Ситуационная задача по внутренним болезням № 53

Пациент М., 63 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на жгучие, схваткообразные боли в желудке через 30 мин. после приема пищи, боли сопровождались тошнотой, после рвоты наступало облегчение. После еды появлялась тяжесть в желудке, отрыжка воздухом.

Из анамнеза известно, что пациент наблюдался у производственного терапевта с язвенной болезнь, с локализацией язвы в луковице 12 п.к. За последние 6 лет обострений не было, пациент не проходил ФГДС. Курит сигареты по 1 пачке в день. Ухудшение связывает с нарушением диеты (употреблял много острой и жирной пищи) и приемом аспирина по поводу ОРВИ. Самостоятельно принимал алмагель, боли ненадолго проходили.

Анамнез жизни: образование среднее специальное, работал бригадиром на заводе. На пенсии 2 года. На Д-наблюдении у участкового терапевта с Гипертонической болезнью. Женат. курит полпачки с день. Алкоголь употребляет не более 100мл водки в неделю.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 66 в 1 мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Язык суховат, с белым налетом. Живот при пальпации напряжен и умеренно болезненный в эпигастрии. Печень 10х9х9см по Курлову. Пальцевое исследование прямой кишки исследование: сфинктер в тонусе, слизистая без образований, каловые массы обычного цвета. Стул оформлен, ежедневно. Мочеиспускание не нарушено.

Обследование. Общий анализ крови - Нв-136 г/л, ЭР- 4,6·10¹²/л ЛЦ-6,3·10⁹/л, СОЭ-13мм/ч; Общий анализ мочи – удельный вес 1020, реакция кислая, прозрачная, лейкоциты – 1-2 в п/зрения. Кал на скрытую кровь – анализ отрицательный.

Рентгенография желудка и 12 п.к. (см. рисунок):

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура печени эхогенности. Портальная вена 8 мм, холедох 6 мм. Желчный пузырь не увеличен, расположен в типичном месте, стенки не утолщены, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, равномерной эхогенности, обычной эхоструктуры, вирсунг не расширен. Почки расположены обычно, обычных размеров, ЧЛС не увеличены, конкрементов нет. Селезенка 8 · 5 см, обычной структуры.

Эталон ответа на задаче 53

1. Ведущий синдром- синдром абдоминальной боли с локализацией в эпигастрии

2. Дифференциальный диагноз.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. За: факторы риска: язвенная болезнь 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь в анамнезе, курение, употребление алкоголя, употребление химически и механически раздражающей пищи(употреблял много острой и жирной пищи), принимал аспирин, жалобы на ранние боли( жгучие, схваткообразные боли в желудке через 30 мин. после приема пищи),купирующиеся алмагелем, боли сопровождались тошнотой, после рвоты наступало облегчение. После еды появлялась тяжесть в желудке, отрыжка воздухом. При осмотре язык суховат, с белым налетом. Живот при пальпации напряжен и умеренно болезненный в эпигастрии. Изменения на рентгенограмме(Симптом ниши).

Хронический панкреатит. За: факторы риска: курение, употребление алкоголя, нарушение диеты (употреблял много острой и жирной пищи). При пальпации живот напряжен и умеренно болезненный в эпигастрии. Против: - абдоминальный болевой синдром более интенсивный, больные не могут принять какую-то вынужденную позу, чаще беспокойны, при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается кашицеобразный стул, связанный с приемом пищи, наблюдаются изменения в анализах крови: повышение амилазы, изменения в коагулограмме, диспротеинемия, в моче повышение диастазы, в копрограмме появление крахмала. По УЗИ признаки хронического панкреатита: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока, кальцификаты. Нет органических изменений на рентгенограмме желудка и 12 п.к.

Рак желудка. За: с язвенной болезнь, с локализацией язвы в луковице 12 п.к., изменения на рентгенограмме( симптом ниши). Против:при осмотре пальцевое исследование прямой кишки исследование: сфинктер в тонусе, слизистая без образований, каловые массы обычного цвета. Нет синдрома малых признаков(слабость,повышение температуры, отвращение к мясной пище, повышение СОЭ), дисфагию. Сезонность обострений не наблюдается. Кал на скрытую кровь – отрицательный анализ.

3. Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы в теле желудка, размером (?), впервые выявленная, Нр? Язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией язвы в луковице 12 п.к, размером (?), легкое течение, ремиссия.

4. Б/х анализ крови(АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, общий холестерин, глюкоза, креатинин с посчетом СКФ, мочевина), коагулограмма, цитологическое исследование промывных вод желудка, группа крови и резус фактор, антитела к Н.pylori, определение антигена Н.pylori в кале, амилаза крови, диастаза мочи, эластаза-1 в кале, копрограмма.

Инструментально:ФГДС с биопсией как минимум из 5 участков с гистологической верификацией и на Н.pylori ,суточное мониторирование внутрижелудочного рН, уреазный дыхательный тест с применением мочевины, меченной изотопами 13С.

5. Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы в теле желудка, размером (?), впервые выявленная, Нр? Язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией язвы в луковице 12 п.к, размером (?), легкое течение, ремиссия.

6. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. Режим-общий. Диета с химическим и механическим щажением. Медикаментозное лечение: при наличии Н.pylori по данным ФГДС проводится эрадикационная терапия: : омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин за полчаса до еды + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + Де-Нол 120 мг 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 14 дней. Перед выпиской необходимо проведение повторного ФГДС для контроля лечения ( произошло ли рубцевание язвы), контроль эрадикационой терапии.

7. Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный стеоз, малигнизация.

8. Показания к хирургическому лечению: при наличии осложнений, неэффективность консервативной терапии.

9. Прогноз благоприятный при адекватном и своевременном лечении.

10. Первичная профилактика: устранение факторов риска: соблюдать режим питания, отказ от вредных привычек: курение и алкоголь, лечение других заболевание органов пищеварения. Вторичная – снижение частоты рецидивов и предотвращения прогрессирования заболевания. Профилактическое лечение в осеннее - весенний период, санаторно – курортное лечение, ФГДС с биопсией 1 раз в год даже при отсутствии клиники.