Ситуационная задача по внутренним болезням № 52

Женщина Р., 56 лет, беспокоят тяжесть и переполнение желудка после еды, отрыжка пищей, тошнота, снижение аппетита, похудание на 3кг за 14 дней, вздутие живота, урчание, срывы стула через час после еды. Самостоятельно принимала периодически мезим, активированный уголь и но-шпу, с небольшим положительным эффектом.

Анамнез заболевания: наблюдается у участкового терапевта с диагнозом хронический гастрит в течение последних 10 лет. Обострения 2 раза в год в осенне-весенний период.

Анамнез жизни: образование среднее, работает кладовщиком. Замужем, 1 ребенок. менопауза последние 4 года. Вредные привычки – отрицает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 74 в 1 мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, чувствительный в подложечной области и по ходу толстой кишки. Печень 9-8-7см по Курлову. Мочеиспускание не нарушено. Стул - жидкий кашицеобразный, обильный, 2 раза в день после приема пищи.

Обследование. Общий анализ крови: Нb-103 г\л, эр-3,4·10¹²/л, цветной показатель-1,0, лейкоциты - 4,3·10⁹/л, СОЭ-13мм\ч; Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, реакция кислая, у.в. 1018; в осадке – эпителий - единичный, эритроциты 0-1, лейкоциты 1-3-4, оксалаты +; Копрограмма: кашицеобразный, светло-коричневый, мышечные волокна ++, растительная клетчатка переваренная и непереваренная +++, лейкоциты 0-2, эритроциты - не найдены, я/г не найдены. Кал на скрытую кровь – отрицательный анализ.

Обследование:

Рентгенография – см. рисунок

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, умеренно повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, без конкрементов. Поджелудочная железа не увеличена, ровным четким контуром, обычной эхогенности. Почки расположены обычно, размеры в норме, сохраняется дифференцировка на слои, ЧЛС не расширены, без конкрементов. Селезенка размерами 7х5 см, обычной эхогенности.

Эталон ответа на задаче 52

1. Ведущий синдром- желудочная диспепсия
2. Дифференциальный.диагноз:

Рак желудка. За: длительный анамнез хронического гастрита (10 лет), жалобы на тяжесть и переполнение желудка после еды, отрыжка пищей, тошнота, снижение аппетита, похудание на 3кг за 14 дней, вздутие живота, урчание, срывы стула через час после еды. При осмотре кожные покровы бледные, живот умеренно вздут, чувствительный в подложечной области и по ходу толстой кишки Лабораторно: анемия легкой степени. Против: нет синдрома малых признаков(слабость,повышение температуры, отвращение к мясной пище, повышение СОЭ), дисфагию. Сезонность обострений не наблюдается. Данные рентгенологического исследования желудка: ригидность и разрушение складок слизистой оболочки желудка, дефект наполнения не наблюдаются. Кал на скрытую кровь – отрицательный анализ.

Язвенная болезнь желудка. За: диагноз хронический гастрит в течение последних 10 лет. Обострения 2 раза в год в осенне-весенний период. Диспепсический синдром, проявляющийся тошнотами, нарушением аппетита, нарушением стула. Кожные покровы бледные, сухие. Живот чувствительный в подложечной области и по ходу толстой кишки. Анемия легкой степени. Против: отсутствие факторов риска( курение, алкоголь, прием химически и механически раздражающих продуктов , отягощенной наследственности, жалоб на боль в подложечной области (поздние, голодные, ночные), интенсивность которых снижается приемом пищи, приемом антацидов. Кал на скрытую кровь – отрицательный анализ. Отсутствие симптома ниши на рентгенограмме.

Хронический атрофический гастрит. За: длительный анамнез заболевания(10 лет на учете у терапевта) с обострениями (2 раза в год в осенне-весенний период). Жалобы на тяжесть и переполнение желудка после еды, отрыжка пищей, тошнота, снижение аппетита, похудание на 3кг за 14 дней, вздутие живота, урчание, срывы стула через час после еды, небольшой положительным эффектом но-шпы. При осмотре кожные покровы бледные, сухие. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, чувствительный в подложечной области и по ходу толстой кишки. Стул - жидкий кашицеобразный, обильный, 2 раза в день после приема пищи. Копрограмма: кашицеобразный, светло-коричневый, мышечные волокна ++, растительная клетчатка переваренная и непереваренная +++. Гиперхроммная анемия легкой степени.

3. Хронический неуточненный гастрит. Гиперхромная анемия легкой степени.

4. Б/х( АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, общий холестерин, глюкоза, креатинин с посчетом СКФ, мочевина), коагулограмма, цитологическое исследование промывных вод желудка, группа крови и резус фактор, антитела к Н.pylori, определение антигена Н.pylori в кале, концентрация витамина В12 в сыворотке крови. антител к гастромукопротеину, обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка, иммунологический анализ крови на ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит. Инструментально:ФГДСсбиопсией как минимум из 5 участков с гистологической верификацией и на Н.pylori ,суточное мониторирование внутрижелудочного рН, уреазный дыхательный тест с применением мочевины, меченной изотопами 13С.

5. Хронический атрофический мультифокальный или аутоиммунный гастрит (по данным ФГДС, ассоциированный/неассоциированный с Н.pylori. В-12 дефицитная анемия легкой степени.

1. Наблюдение у гастроэнтеролога, лечение в зависимости от тяжести состояния, в данном случае лечение проводится амбулаторно. Физиологически полноценное питание. Медикаментозно: лимонтар 1т на 1\3ст.воды 3 раза в день перед едой- ежедневно пожизненно, витамины группы В в/м 1000 гамм через день под контролем общего анализа крови 1 раз в 10 дней до нормализации гемоглобина 120г/, затем оставить в поддерживающей дозировке 1000 гамм в/м 1 – 2 раза в месяц, мезим внутрь по одно таблетке во время еды.
2. Осложнения. Возможно развитие рака желудка на фоне атрофии и метаплазии слизистой желудка.
3. Показаний к хирургическому лечению нет.
4. Прогноз в условно благоприятный при своевременном и адекватном лечении.
5. Первичная профилактика: соблюдать режим питания, отказ от вредных привычек: курение и алкоголь, санация полости рта, лечение других заболевание органов пищеварения. Вторичная – профилактическое лечение в осеннее - весенний период, санаторно – курортное лечение, ФГДС с биопсией 1 раз в год даже при отсутствии клиники.