Ситуационная задача по внутренним болезням №49
Больная 59 лет, пенсионерка, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся во время и после ходьбы, в конце дня, уменьшающиеся в покое, хруст при движении в коленных суставах.
Боли в коленных суставах появились около 10 лет назад. Лечилась самостоятельно, используя мази. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х дней, когда после длительной ходьбы боли в коленных суставах усилились, появилась припухлость.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Рост 165 см, вес 85 кг. Походка анталгическая. При осмотре коленных суставов отмечается варусная деформация, дефигурация. Пальпаторно определяются припухлость, крепитация при движении. Ограничено сгибание и разгибание суставов. Гипотрофия мышц голеней и бедер. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130 на 78 мм рт.ст.. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,8 х 1012/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты – 6,0 х 109/л, формула: э – 1%, п – 6%, с – 61%, л – 23%, м – 9%, тромбоциты - 280 х 109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
На рентгенограммах коленных суставов – сужение суставных щелей, выражен субхондральный склероз, массивные остеофиты суставных поверхностей.
Эталон ответа на задаче 49
1. Ведущий синдром – суставной синдром.
2. Дифференциальный диагноз:
Остеоартроз
+ возраст, поражение крупных суставов, боли усиливаются при физичсекой нагрузке, уменьшаются в покое, хруст при движениях, отечность, эффект от приема НПВС, деформация, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 31,25 кг/м2 (ожирение I ст.), ограничение движений, гиптрофия мышц. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.
Ревматоидный артрит
+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС
- поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg
Реактивный артрит
+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов
- нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфецию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления
Подагрический артрит
+ боли в суставах, возраст, ожирение (метаболический синдром)
- отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутстсвие данных за гиперурикемию, нет острых атак, женский пол
Псориатический артрит
+ боли в суставах, поражение крупных суствов
- нет других псориатических признаков
3. Предварительный диагноз: первичный двусторонний гонартроз, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит коленных суставов. Ожирение I степени (ИМТ 31,25).
4. Рекомендуемое обследование:
- Лабораторное: общий анализ мочи, биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.
- Инструментальное: УЗ - исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.
5. Окончательный диагноз: первичный двусторонний гонартроз, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит коленных суставов. Ожирение I степени (ИМТ 31,25).
6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)
Немедикаментозное лечение:
1) модификация факторов риска
Снижение массы тела.
Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров
Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.
Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.
2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.
3) Медикаментозное лечение:
НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или
мелоксикам 7,5 мг/сут
Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.
Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.
Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).
Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.
7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.
8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.
9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.
10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.