Ситуационная задача по внутренним болезням №45
Пациентка А., 40 лет, владелица частного кафе, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на прибавку в весе до 30 кг в течение 5 лет. Появление в последний год одышки при подъеме на 2-ой этаж, боль в коленных суставах при ходьбе. Перечисленные жалобы появились в течение последних 5 лет. Обследовалась у кардиолога и ревматолога - патологии не выявлено.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, аппендэктомию. Замужем, было 2 беременности, 1 роды без осложнений, менструации регулярные. У кровных родственников по материнской линии отмечался избыточный вес. Сама пациентка в питании предпочитает высококалорийные продукты (кондитерские изделия, жирные сорта мяса, копчености, из алкогольных напитков пиво до 1 литра в неделю).
Объективно: состояние удовлетворительное, цианоза нет. Рост 156 см., вес-92 кг., окружность талии 94 см., бедер-102 см., складка на передней стенки живота более 10 см. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме, имеется пастозность голеней. В легких - дыхание везикулярное. Ритм сердца правильный, тоны умеренно приглушены, ЧСС 72 в мин, АД-126/82 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, при пальпации мягкий, безболезненный.
В общих анализах крови, мочи- патологии не выявлено. Общий холестерин-6,8 ммоль/л, глюкоза крови натощак-5,2 ммоль/л.
Эталон ответа к задаче № 45
1) Синдром ожирения
2) Диф. диагноз:
1. Синдром Иценко-Кушинга. За: Абдоминальное ожирение > 80 cм( ОТ=94 см), прибавка в весе до 30 кг в течение 5 лет, вес 92 кг, 156 см, ИМТ=37,8 кг/м2. Дислипидемия общий холестерин> 5,0 ммоль/л( ОХ= 6,8 ммоль/л). Против: отсутствие у больной жалоб на общую слабость, при осмотре не выявлено снижения подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, лунообразного лица, румянца на щеках, полос растяжения, гирсутизм, акне, повышения артериального давления, повышения уровня глюкозы.
2. Гипотиреоз. За: увеличение веса до 30 кг за 5 лет, пастозность голеней. Против: отсутствие жалоб на слабость, утомляемость, сонливость, зябкость. При осмотре не выявлена сухость кожных покровов, ломкость ногтей, гипотензии, брадикардии.
3. Экзогенно-конституциональное ожирение. За: жалобы на прибавку в весе до 30 кг за 5 лет, нерациональное питание, профессиональный фактор (работает в системе общепита), низкая физическая активность, наследственная предрасположенность, при осмотре абдоминальное ожирение > 80 cм( ОТ=94 см), вес 92 кг, 156 см, ИМТ=37,8 кг/ м2., объем бедер-102 см., складка на передней стенки живота более 10 см. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное.
3)
4) ОАК, липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) , глюкоза крови натощак, ОГТТ, HbA1c, АЛТ, АСТ, ГГТ , мочевая кислота, креатинин , АКТГ, кортизол, КТ или МРТ гипофиза и надпочечников, большая проба с дексаметазоном, ТТГ, трийодтиронина, тироксина, УЗИ органов брюшной полости , ЭКГ , опрос больного для определения скрытых нарушений дыхания во время сна (опросник), полисомнографическое исследование, ИТТ, ЭГКтест, наличие МАУ, лептин, рентгенографическое исследование коленных суставов.
5) Окончательный диагноз: : экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ = 37,8 кг/м2), прогрессирующая стадия. Гиперхолестеринемия. Остеоартроз коленных суставов, стадия (рентгенографическое исследование коленных суставов), степень активности – 0, НФС – 0.
6) Госпитализация в эндокринологическое отделение для данной пациентки не требуется.
7) Немедикаментозное лечечение. Диетотерапия и физическая нагрузка являются основой лечения ожирения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов и животных жиров при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки (до 40 гр.). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Ведение пищевого дневника. Отказ от алкоголя.
Физические аэробные нагрузки в виде пеших прогулок 4 раза в неделю по 40 мин на фоне ЧСС= 70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС для данной пациентки= 220-возраст (лет)= 220-40=180
Медикаментозное лечение:
-сибутрамин 10 мг/сут внутрь утром под контролем уровня АД и ЧСС каждые 2 недели в первые 2 месяца лечения, затем 1 раз в месяц.
-розувастатин 10 мг внутрь под контролем уровня АЛТ, АСТ(Если активность АСТ/АЛТ >3 ВПН- статины нужно отменить.) и КФК каждые 3 месяца в течение первого полугода терапии.
- Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет: ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела. Хирургические методы лечения: эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов, регулируемое бандажирование желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка.
8) Возможные осложнения: артериальная гипертензия, остеоартроз, нарушенная регуляция глюкозы с возможным последующим развитием сахарного диабета 2 типа, атеросклероз, ИБС и др.
9) Трудовой прогноз благоприятный.
10) Профилактика заключается в формировании здорового образа жизни, рациональном питании, умеренной физической активности, ограниченном потреблении алкоголя, в контроле массы тела в пределах нормальной величины - ИМТ = 18,5-24,5.