Ситуационная задача по внутренним болезням №43

Больная К.45 лет на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на умеренную сухость во рту, жажду (выпивает более 3-хлитров жидкости в день), повышенный аппетит, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в местах расчесов, учащенное мочеиспускание. Указанные жалобы появились и нарастали в течение года.

В анамнезе: с 40 лет страдает гипертонией, принимала нерегулярно каптоприл при головных болях. Цифры АД – от 160/100 до 140/90 мм рт.ст. У кровных родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала повышенным АД, сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта.

Было 3 беременности, роды 1 в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,3 кг. Замужем, месячные регулярные, обильные.

Из перенесенных заболеваний - простудные, грипп, ангины в школьные годы.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, видны расчесы на спине, животе. Кожа пониженной влажности, цианоза нет. Рост 168 см., вес 85 кг., объем талии 96 см, объем бедер 110см., складка на передней брюшной стенке 8 см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, усилен 2 –ой тон во втором межреберье справа от грудины ЧСС 76 в мин. АД 156/94 справа и 154/92 слева на плечевой артерии. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в мин. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный. На голенях извиты поверхностные вены, пульсация на стопах сохранена.

Анализ крови: Эр.4,1х10¹², Нв-120 г/л, Л-5,4 х10⁹, СОЭ-12 мм/час. Глюкоза крови натощак -7,7 ммоль/л., реакция мочи на ацетон отрицательная.

Эталон ответа к задаче № 43

7. Основной синдром - гипергликемии.

8. Дифференциальный диагноз:

· Сахарный диабет I типа – за: гипергликемия, глюкозурия, клинически – полиурия, полифагия, полидипсия.

Против: характеризуется острым дебютом заболевания, быстрым развитием резких метаболических нарушений в результате абсолютной недостаточности инсулина. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым кетоацидозом. Чаще отмечается в молодом возрасте.

· Сахарный диабет II типа развивается постепенно, преимущественно, у лиц старше 40 лет, имеющих избыточную массу тела или ожирение. Характерно наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету. За исключением редких случаев гипергликемических и гиперосмолярных состояний, неосложненный сахарный диабет проявляется менее выраженными классическими симптомами и может не диагностироваться в течение длительного времени. Умеренно выраженные полидипсия, полиурия, повышенная утомляемость, снижение или повышение массы тела, транзиторные нарушения рефракции, подверженность инфекционным заболеваниям кожи могут быть задолго до выявления сахарного диабета.

· Синдром Иценко-Кушинга: За: повышенное АД, повышение уровня сахара крови.

Против: характерно лунообразное лицо, характерный тип распределения жира, в основном преобладает брюшной тип ожирения, при снижении подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, полосы растяжения, акновульгарис, гирсутизм. Для окончательного исключения или подтверждения диагноза проводятся гормональные исследования (уровень АКТГ, кортизола и др.). У больной клинических проявлений этого синдрома нет.

· Феохромоцитома – за: АГ, нарушение толерантности к глюкозе.

Против: Заболевание протекает с катехоламиновыми кризами: головные боли, проливной пот, сердцебиения, тревога, часто – страх смерти. Возможны боли в груди, животе, тошнота и рвота. Для исключения феохромоцитомы необходимо провести исследование суточной мочи (ванилиминдальной кислоты в моче).

· Акромегалия: за - у 1/5 больных – сахарный диабет, АГ.

Против: Внешность пациентов с акромегалией типична: увеличенные стопы, кисти, окружность головы и язык, огрубляются черты лица. Кожа влажная, жирная и плотная, глубокие кожные складки. Часты парестезии конечностей, сильные головные боли, артралгии.

· При гемохроматозе – за: гипергликемия, против: прежде всего страдает печень – гепатомегалия имеется у 95% пациентов, помимо перечисленного отмечается – гиперпигментация кожи, артропатия и гипогонадизм, спленомегалия, аритмии, сердечная недостаточность, выпадение волос на теле, желтуха.

· У пациентки в анамнезе нет данных, указывающих на длительный прием стероидных гормонов, что позволяет исключить стероидный диабет; нет клинических и анамнестических данных за наличие заболеваний поджелудочной железы, что позволяет исключить панкреатогенный диабет.

3. Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 1 степени (ИМТ=30,5 кг/м².) Артериальная гипертензия II ст. 4 ст. риска.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные обследования:

- Динамическое исследование уровня глюкозы крови (суточный гликемический профиль с исследованием гликемии натощак, постпрандиальной гликемии - через 2 часа после приема пищи.)

- Определить гликозилированный гемоглобин, с-пептид, свободный инсулин, антитела к рецепторам GAD.

- Основные показатели кислотно-основного равновесия, биохимические показатели

- ЭКГ в динамике

- Осмотр окулиста - глазное дно (наличие ретинопатии, стадия ретинопатии)

- ЭХО-КГ (наличие гипертрофии левого желудочка, размеры полостей, фракция выброса).

- Липидограмма

- Осмотр невролога (наличие полинейроэнцефалопатии)

5. Для определения наличия нефропатии необходимы исследования мочи на альбуминурию, шлаков крови (мочевина, креатинин, мочевая кислота), для определения нарушений липидного обмена показано исследование липидного спектра (общий холестерин, фракции, триглицериды).

6. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени (ИМТ=30,5 кг/м².). Артериальная гипертензия II ст. 4 ст. риска.

7. Лечение проводится амбулаторно, а при наличии осложнений показана госпитализация больной в эндокринологическое отделение. Основные принципы лечения:

- компенсация сахарного диабета;

- коррекция гормонально-метаболических нарушений;

- коррекция гипертензии;

- предупреждение и лечение поздних осложнений диабета; Основные ключевые звенья терапии:

- диета (ограничение суточной калорийности до 1200-1800 ккал/сут., легкоусвояемых углеводов, животных жиров)

- индивидуальные физические нагрузки,

- сахароснижающие лекарственные препараты

- обучение больного в школе сахарного диабета, обучение самоконтролю глюкозы крови.

Медикаментозное лечение. Применяются препараты из 5 групп:

- препараты бигуаниды, сульфанилмочевины, меглитиниды, производные фенилаланина,

тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз и инсулинотерапия. Терапию данной больной необходимо начать с препаратов группы бигуанидов (метформин) по 500 мг х 1-2 р/сут. Обязательное применение статинов (симвастатин) по 20 мг., вечером, в конце ужина. Гипотензивные препараты, предпочтительнее из группы иАПФ (эналаприл) 5-10 мг х 2р/сут. Под контролем АД.

Критерии компенсации СД, принятые в настоящее время:

• Гликемия натощак и перед приемами пищи 5,1-6,5 ммоль/л

• Гликемия через 2 часа после еды 7,6-9,0 ммоль/л

• Перед сном 6,0-7,5 ммоль/л

• Акетонурия

• НЬА1_С 6,2-7,5% (К < 6,1%)

• Липиды: общий ХС < 4,6, ХС ЛПНП < 3,0 ХС ЛПВП > 1,2, ТГ< 1,7 (ммоль/л)

• АД <130/80 мм рт.ст. (120/80 мм рт.ст. при МАУ)

8.Осложнения: микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макроангиопатии

(атеросклероз сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, почек). Синдром диабетической

стопы.

9.Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный при соблюдении принципов