Ситуационная задача по внутренним болезням №34
Больной 46 лет, механизатор, обратился в поликлинику с жалобами на тошноту, рвоту, головные боли, общую слабость. Заболел около 1 месяц назад, когда снизился аппетит, появилось отвращение к мясу, периодически возникала тошнота, в последние дни перед обращением в поликлинику присоединилась рвота. Ни с чем свое заболевание не связывает. В анамнезе: частые ангины, простудные заболевания. В 17 летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. Во время медицинских осмотров обнаруживали повышение АД до 190/110 мм рт.ст., изменения в моче (протеинурия до 1,2 г/сут.), назначенную терапию не принимал, продолжал работать. Похудел за последний месяц на 5 кг, появилась сонливость, утомляемость.
Объективно: рост 182 см, вес 78 кг. Общее состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы умеренно бледные с желтушным оттенком, сухие. На коже голеней следы расчесов. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент II тона на аорте. АД (d=s) - 200/120 мм рт.ст. ЧСС- 90 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон. Стул- склонность к поносам.
Обследование: Общий анализ крови: лейкоциты - 6 ∙109/л; эритроциты - 2 ∙1012/л; гемоглобин - 70 г/л; цветной показатель - 0,8; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 60%; лимфоциты - 26%; моноциты - 7%; СОЭ – 60 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция кислая; относительная плотность - 1005; белок 0,99 г/л; эпителий - 5-6 в поле зрения; лейкоциты - 3-4 в поле зрения; эритроциты - 5-7 в поле зрения.
Креатинин - 870 мкмоль/л; мочевина - 40 ммоль/л.
Эталон ответа к задаче № 34
1. Основной клинический синдром: Хроническая почечная недостаточность,
2. Дифференциальный диагноз:
· Гипертоническая болезнь, острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, рак желудка.
· Гипертоническая болезнь: За: повышение АД (АД (d=s) - 200/120 мм рт.ст. ), указание на ранее обнаружение повышенного АД, (во время медицинских осмотров обнаруживали повышение АД до 190/110 мм рт.ст),, акцент II тона на аортеПротив: похудание, развитие анемии, мочевого синдрома, значительное ускорение СОЭ, гиперазотемия.
· Хронический гломерулонефрит: ЗА: Перенесенный в 17 летнем возрасте острый гломерулонефрит, гематурия, протеинурия, АГ Появление похудения, диспептических расстройств, гиперазотемии, анемии, ускоренная СОЭ.
· Рак желудка: За: характерны похудание, диспепсический синдром, анемия , ускоренная СОЭ. Против: наличие высоких цифр АД, гиперазотемия, мочевой синдром
· 3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.
4. Для уточнения диагноза необходимо дополнительно назначить: Проба мочи по Зимницкому, УЗИ почек, изотопная ренография, ЭХО- КГ, исследование в динамике показателей азотовыделительной функции (креатинин, мочевина крови), серийные исследования общих анализов мочи, электролиты крови, рН крови. ФГДС с биописей.
5. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, стадия обострения. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий). гипохромная анемия, тяжелой степени. ХПН III ст. ХБП V ст.
6. Тактика ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.
7. Режим может быть общим. Основным лечебным фактором является диета: ограничение потребления белка с пищей до 60-40-20 г/сут, обеспечение достаточной калорийности рациона, контроль за адекватным поступления натрия (значительное ограничение при АГ и нормальное потребление при отсутствии АГ, потребление достаточного количества жидкости (1,5- 2 литра) при контроле за суточным диурезом.
Консервативное лечение: ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 мг 2 раза в день), энтеросорбент - фильтрум 400 мг 1 таблетка 3 раза в день. Препарат кетоновых аналогов аминокислот - Кетостерил, 100 мг, 4 таблетки 3 раза в день.
Учитывая высокие цифры азотемии и диспепсические явления показано лечение программным гемодиализом в сочетании с симптоматическим лечением (гипотензивная терапия, диуретики, коррекция анемии (препараты рекомбинантного эритропоэтина, как Эпрекс в\в 50 МЕ\кг * 78 кг = 3900 МЕ), водно-электролитных расстройств при их появлении).
После лечения гемодиализом и соответствующего обследования показана трансплантация почки, как наиболее радикальный способ лечения.
8. Возможные осложнения: Мозговой инсульт, отек легких, инфекционное осложнение, прогрессирующая ХПН.
9. Прогноз относительно благоприятный при хорошей переносимости лечения гемодиализом. При отсутствии подобного лечения прогноз неблагоприятный.
Необходимо освидетельствование во МСЭК, так как больной не трудоспособен.
10. Профилактика должна быть направлена на борьбу с различными осложнениями (мозговой инсульт, отек легких, инфекционные осложнения, прогрессирование ХПН)
Своевременно начатая нефропротективная терапия позволяет значительно замедлить темп ухудшения функции почек и предупредить осложнения ХПН, прежде всего сердечно-сосудистые. Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) следует максимально ограничивать потребление поваренной соли (идеально до 0,5 г/сут). Основная цель такого ограничения – достижение целевых величин артериального давления (АД).
Профилактика прогрессирования ХПН заключается в назначении малобелковой диеты – МБД (0,6 г белка/кг/сут) или «строгой» МБД (0,3 г белка/кг/сут). При этом в диете с ограничением белка до 0,6 г/кг массы тела больного не менее 50% должен составлять белок животного происхождения (мясо, в том числе мясо цыплят, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Поддержать белковый баланс позволит добавление эссенциальных (незаменимых) аминокислот и их кетоаналогов. Чтобы МБД неприводили к катаболизму собственных белков организма, больные должны потреблять неменее 35 ккал/кг/сут.
Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в синтезе с энтеросорбентами. Данное сочетание основано на способности энтеросорбентов связывать секретируемые в желудочно-кишечном тракте вместе с пищеварительными соками креатинин, мочевину и другие продукты азотистого обмена.
Гипотензивная терапия должна быть длительной и непрерывной, АД следует поддерживать в пределах 130/80—130/85 мм рт. ст.,
Ситуационная задача по внутренним болезням №35
Юноша 22 лет, студент, обратился в поликлинику с жалобами на отеки лица, нижних конечностей, увеличение живота, общую слабость. Заболел два дня назад после переохлаждения (был на рыбалке - 2 часа находился в холодной воде).
В анамнезе: частые ангины, хронический тонзиллит, с 15 лет состоит на учете у нефролога по поводу заболевания почек.
Объективно: кожные покровы умеренно бледные, отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей. Видны белые полосы растяжения в области живота и бедер. В легких ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД- 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 78 уд. в минуту. АД (d=s) - 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. Размеры печени по Курлову 10×9×8, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон. Диурез снижен.
Обследования: общий анализ крови: лейкоциты - 10,2∙109/л; эритроциты - 4,5∙1012/л; гемоглобин - 120 г/л; палочкоядерные нейтрофилы - 12%; сегментоядерные нейтрофилы - 68%; лимфоциты - 16%; моноциты - 4%; СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, мутная, белок - 5 г/л, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 10-15, зернистые цилиндры - 3-5 в поле зрения.
Общий белок крови - 50 г/л; альбумин - 20 г/л; общий холестерин - 14 ммоль/л; креатинин - 90 мкмоль/л.
Эталон ответа к задаче № 35
1. Основной синдром- нефротический синдром
2.Дифференциальная диагностика: Острый гломерулонефрит. Обострение Хронического гломерулонефрита, амилоидоз почек.
1)Острый гломерулонефрит: За:отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), протеинурия, гематурия, снижение диуреза, наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний(хронический тонзиллит). гипопротеинемия, гиперхолестеринемияПротив: нет АГ,
2)Обострение хронического гломерулонефрита: За: указание в анамнезе с 15 лет состоит на учете у нефролога по поводу заболевания почек, обострениях, вызванных обычно переохлаждением, отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), протеинурия, гематурия, снижение диуреза, наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний(хронический тонзиллит). гипопротеинемия, гиперхолестеринемия
. Против:нет АГ
3) Амилоидоз почек- За:наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний(хронический тонзиллит),отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей),
Против: - молодой возраст, гломерулонефрит в анамнезе, гематурия в ОАМ, нет в анамнезе указаний на ревматоидный артрит (30-50%); - хронические гнойно-деструктивные болезни (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь); - воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); - туберкулез; - опухоли (чаще лимфогранулематоз и рак почки).
На УЗИ внутренних органов при амилоидоза отмечается увеличение всех паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки
4) Лекарсвенное поражение почек (лекарственный гломерулонефрит). За: отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), общая утомляемость, отсутствие АГ. Против: отсутствие анамнестических фактов приема медикаментов, молодой возраст, значительная гематурия.
5) Тромбоз почечных вен. За: гематурия, протеинурия, цилиндры в мочевом осадке, снижение диуреза, отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), нормальное АД. Против: отсутствие боли в пояснице, в животе, указаний на варикозное расширения вен конечностей, тромбофлебит нижних конечностей, вен таза.
3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.
4. Дополнительные исследования: Мочевина крови, электролиты крови, ЭХО-КС, нефробиопсия
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина (оценить функцию почек), общий белок и белковые фракции, холестерин и В-липопротеиды, АСТ, АЛТ, калий, натрий, кальций), сахар крови, коагулограмма
ФГДС – исключение рака желудка, перед назначением гепарина и преднизолона необходимо убедиться, что у больного нет язвы или эрозии желудка.
УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза – исключение объемных образований. ФГ легких – исключение туберкулеза легких, абсцесса, рака
5. Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения. ХПН 0. ХБП I ст.
6. Тактика ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.
7.Режим дозировано-двигательный (обездвиживание способствует развитию тромбозов), ЛФК, гигиена тела, санация очагов инфекции, профилактика запоров.
Бессолевая диета, богатая калием, с физиологической квотой белка (1г на 1кг массы тела). Ограничение приема жидкости до 1 литра в сутки.
Арсенал медикаментов весьма ограничен:
- Глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозе 1-2 мг на 1кг массы тела в сутки, дробно, сроком на 4-6 недель, с последующим медленным снижением и длительным, в случае наличие эффекта (до 1,5 года),применение поддерживающей дозы. Цитостатики используются при неэффективности ГКС.
- Антикоагулянты: гепарин в дозе от 10000 до 60000 ЕД в сутки в/вено капельно или подключично в область живота или гребня подвздошной кости в течении 6-8 недель поочередно в сочетании с дезагрегантами (курантил в суточной дозе 225-300 мг).при снижении дозы гепарина- антикоагулянты непрямого действия (варфарин и др.)
- Диуретики (фуросемид, лазикс). Фуросемид начинают с дозы 40-80 мг.
При нарастании отечного синдрома- ультрафильтрация.
8. Осложнения: Нефротический криз, отек мозга, отек легких, флеботромбозы, ТЭЛА, ИБС, пневмонии, плевриты, перитонит, сепсис, рожа и др.
9. Прогноз при НС зависит от многих факторов: возраста (лучше у молодых), характера основного заболевания, особенностей нефропатии, длительности болезни и НС, клинической его формы (хуже при азотемической), морфологических особенностей( ремиссии крайне редки при фибропластическом варианте, часты при минимальных изменениях, адекватности применяемых лекарств (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС)
10. Профилактика: Избегать переохлаждений, подъемов тяжестей. Своевременная санация очагов хронической инфекции. санаторное лечение на курортах в сухом климате