Ситуационная задача по внутренним болезням №31
Молодой человек 22 лет, студент, поступил в стационар с жалобами на тянущие боли в поясничной области, с двух сторон, отеки век, изменение цвета мочи, снижение диуреза. В анамнезе: две недели назад перенес ангину. Курит около 5 лет по 10-12 сигарет в сутки. Родители здоровы.
Объективно: кожные покровы бледные. Отмечаются небольшие отеки лица, нижних конечностей (стопы и голени). Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, выслушивается акцент II тона над аортой. ЧСС- 68 уд. в минуту, АД (d=s) - 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез снижен (700 мл в сутки).
Обследование: общий анализ крови – лейкоциты - 5,6∙109/л; эритроциты - 4,91∙1012/л; гемоглобин - 122 г/л; тромбоциты - 201∙109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 26%; моноциты - 2%; СОЭ- 22 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - «мясных помоев»; относительная плотность - 1028; белок- 1,066 г/л; эритроциты- 10-12; лейкоциты - 7-8 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 6000; лейкоциты – 3000.
Биохимия крови: креатинин - 102 мкмоль/л; мочевина - 7,9 ммоль/л; антистрептолизин О - 625 ЕД.
Эталон ответа к задаче № 31
1. Основной синдром. Остронефритический синдром.
2. Дифференциальный диагноз:
Гипертоническая болезнь
+ повышение АД до 160/100 мм рт.ст., акцент II тона над аортой, отеки
- возраст молодой, нет данных о повышении давления раньше, острое проявление, нет наследственного анамнеза
Острый постстрептококковый гломерулонефрит
+ боли в пояснице, отеки век, иземенение цвета мочи, снижение диуреза, ангина 2 недели назад, повышение давления, симптом поколачивания положительный с обеих сторон, изменения в ОАМ, патология в анализе мочи по Нечипоренко, АСЛ-О 625 ЕД
Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом
+ боли в пояснице, отеки век, иземенение цвета мочи, снижение диуреза, в анамнезе ангины, повышение давления, симптом поколачивания положительный с обеих сторон, изменения в ОАМ, патология в анализе мочи по Нечипоренко, АСЛ-О 625 ЕД
- протеинурия менее 3,5 г/сутки, отсутствие данных о хр. гломерулонефрите, нет данных о диспротеинемии, гиперХСемии.
3. Предварительный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма.
4. Биохимия (печеночные пробы, липидограмма, гл, белок и фракции), почев мочи, УЗИ почек, сцинтиграфия почек.
5. Окончательный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма.
6. Лечение:
Госпитализация в нефро или т/о.
Постельный режим до исчезновения отеков
Диета с ограничением соли (до 1-2 г/сутки), воды, белка.
· Антибактериальная терапия: защищенные пенициллины (амоксиклав 1,0 1 р/д)
· ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут)
· иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д)
· диуретики (до исчезновения отеков в/в, затем таблетированная форма: фуросемид 1,5 мг/кг, затем индапамид 2,5 мг 1 р/д)
· гепарин 5000 ЕД
· затем дипиридамол (курантил) по 25 мг 3 р/д
Если нет эффекта от лечения, то выполняем биопсию.
7. Осложнения:
Гипертонический криз, ОНМК, ретинопатия, ОСН, ОПН.
8. Показано ли проведение гемодиализа данному больному? Нет. Показаниями к началу лечения гемодиализом обычно служат снижение СКФ менее 15 мл/мин, проявления уремии (перикардит, энцефалопатия, анорексия), неконтролируемая артериальная гипертензия, отек легкого вызванные избытком жидкости, гиперкалиемия.
9. Прогноз. При адекватном лечении острого гломерулонефрита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Признаком хронизации является сохранение какого-либо внепочечного признака в течение 1 года. Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями.
10. Профилактика.
Первичная: лечение хроничских очагов инфекции, избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.
Вторичная: соблюдение режима лечения, наблюдение после выписки из стационара 3 года.
Ситуационная задача по внутренним болезням №32
Женщина 27 лет, бухгалтер, на приеме у терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на головные боли, повышение АД до 180/105 мм рт.ст., тянущие боли в поясничной области с двух сторон. Лечилась по месту жительства. В анализах мочи периодически наблюдались изменения.
Вредные привычки отрицает. Родители здоровы.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД- 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС- 68 в минуту, АД (d=s) - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Обследование: общий анализ крови – лейкоциты - 8,3∙109/л; эритроциты - 3,9∙1012/л; гемоглобин - 100 г/л; тромбоциты - 201∙109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 26%; моноциты - 2%; СОЭ-10 мм/час.
Общий анализ мочи: светло желтая; прозрачная; реакция- кислая; относительная плотность - 1010; белок - 0,12 г/л; эпителий - 1-3 в поле зрения; лейкоциты - 2-6 в поле зрения; эритроциты - 7-10 в поле зрения.
Креатинин - 140 мкмоль/л; мочевина - 10 ммоль/л; К - 4,4 ммоль/л; Na - 136 ммоль/л; Са - 1,0 ммоль/л; общий холестерин - 6,2 ммоль/л.
Эталон ответа к задаче № 32
1. Основной синдром – Артериальная гипертензия – повышенное АД.
2. Дифференциальный диагноз:
· Хронический гломерулонефрит + повышение АД, тянущие боли в поясничной оьласти с двух сторон, длительный анамнез. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Наличие мочевого синдрома (протеинурия, гематурия), снижение СКФ (44,25 мл/мин). В анализах мочи периодически наблюдались изменения.
- в анамнезе отсутствуют данные за перенесенную инфекцию.
· Феохромоцитома + повышение АД, головные боли. Наличие опухоли надпочечников проявляется болями в поясничной области.
- Отсутствие полиурии после кризового повышения АД. Главным подтверждающим фактором является исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче. Феохромоцитома проявляется похуданием, тахикардией, тремором конечностей. Ишемия, гиперхолестеринемия.
· Пиелонефрит: + повышение АД, тянущие боли в поясничной оьласти с двух сторон, длительный анамнез. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. В ОАМ лейкоцитурия, снижение СКФ (44,25 мл/мин). В анализах мочи периодически наблюдались изменения.
- отсутствие интоксикационного синдрома, бактериурии. Наличие двустороннего поражения.
· Гипертоническая болезнь + повышенное АД, головные боли, длительный анамнез; сидячий образ жизни.
- отсутствие факторов риска (ожирение, курение, алкоголь, наследственность). Наличие болей в поясничной области, изменения в ОАМ. обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.
3.Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С3а. АГ 3 ст. Риск 3. Гипохромная анемия легкой степени тяжести.
4. Дополнительные исследования:
· Анализ мочи по Нечипоренко – для гломерулонефрита характерна гематурия (эр. бол-е 1000)
· Анализ мочи по Зимницкому – оценивается концентрационная функция почек. Выделяют ночной, дневной и суточный диурез, а так же относительную плотность мочи в каждой порции. При гломерулонефрите снижение концентрационной функции почек,в позд. стадиях.
· Бакпосев мочи
· Б/х крови (глюкоза, ФПП, МВ-КФК, СРБ, липидограмма), кровь на катехоламины.
· УЗИ почек, брюшной полости.
· Сцинтиграфия почек
· Нефробиопсия – для подтверждения гломерулонефрита и уточнения его морфологического варианта.
· ЭКГ, Эхо-КГ
· Осмотр глазного дна.
5.Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С3а. АГ 3 ст. Риск 3. Гипохромная анемия легкой степени тяжести..
6. Лечение: госпитализация в нефро/терапия
Режим стационарный
Диета с ограничением поваренной соли, животных жиров
Контроль АД утром и вечером
Медикаментозное лечение
· иАПФ – периндоприл 10 мг 1 р/сут.
· фуросемид 20 мг 1 раз в день утром.
· для улучшения почечного кровотока: антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день;
· гиполипидемическая терапия: статины – аторвастатин 10 мг утром.
Патогенетическая терапия – после установления морфологического варианта хр. гломерулонефрита.
7. Показаны ли данному больному глюкокортикостероиды. Нет. Показанием для назначения ГКС при ХГН является затяжное течение с нефротическим синдромом, повышением сывороточного креатинина.
8.Осложнения: ХПН, тромбозы сосудов, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, осложнения, обусловленные лекарственной терапией (электролитные нарушения и т.д.), отек легких. носовое кровотечение.
9. Прогноз зависит от основного заболевания. Стойкое выздоровление наблюдается редко. Условно благоприятный. ВУТ 14-30 дней.
10. Профилактика.
Избегать переохлаждений. Своевременное лечение инфекций.
· После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия. Лечение необходимо проводить под тщательным контролем, с обязательным выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, мочевина и др.) в динамике.
· Санаторно-курортное лечение на климатических курортах.
· Необходимо рациональное и настойчивое лечение ХГН, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной АГ.
· Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции.