Ситуационная задача по внутренним болезням №30

На прием к терапевту обратился мужчина 42 лет с жалобами на слабость, на появление желтушности кожных покровов в течение последнего месяца, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объеме за последние 3 месяца, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней. В анамнезе: работает каменщиком на стройке. Употребляет водку по 200 гр. ежедневно, курит по 20 сигарет в день.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Склеры глаз иктеричны. Рост 178 см, вес 62 кг. На коже груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. ЧСС 78 уд. в минуту. АД 150/100 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, на боковых поверхностях живота видны расширенные, извитые вены, в положении лежа живот распластан, чувствительный в правом подреберье при пальпации. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 3 см. Край закруглен, плотный, бугристый, пальпируется селезенка.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,1×10*12; Нв - 102 г/л; лейкоциты- 3,2×10*9, тромбоциты 98×10*9, СОЭ 42 мм/ч, общий билирубин – 30 мкмоль/л, прямой билирубин – 14 мкмоль/л. АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. ПТИ 48%

Маркеры вирусных гепатитов: НВsAg, антиHCV отрицательные.

ФГДС: пищевод: варикозное расширение вен пищевода I ст. Желудок: слизистая зернистая, бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое - слизь. Двенадцатиперстная кишка без изменений.

УЗИ: Печень расположена обычно. Передне-задний размер правой доли 160 мм, контуры четкие и неровные. Паренхима печени неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Звукопроводимость нормальная. Структура печени неоднородная. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 155х67 мм.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Эталон ответа к задаче № 30

1 . Основной синдром - отечно-асцитический (портальная гипертензия).

2. Дифференциальный диагноз:

1) цирроз печени с развитием печеночного портального блока За: длительное воздействия токсического фактора (злоупотребление алкоголем), признаки портальной гипертензии при УЗИ, ВРВ пищевода при ФГС. Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней, асцит.

2) правожелудочковая недостаточность. За: отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней, асцит Против: отсутствие указаний в анамнезе на хронические легочные заболевания, ИБС, ИМ, а также возраст больного (42 года),

3) мезотелиома, канцероматоз брюшины, За:Асцит Против: отеки нижних конечностей, портальная гипертензия, невыраженные изменения со стороны периферической крови.

3. Предварительный диагноз - Алкогольный цирроз печени.

4. ГГТ, общий белок, альбумин, ПТИ, холестерин, мочевина, креатинин, гемостазиограмма. ЭКГ. Диагност. Лапароскопия.

5. Окончательный диагноз – Алкогольный гепатит минимальной степени акивности. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс А по Чайлду-Пью (6 баллов). Портальная гипертензия III ст. (Варикозное расширение вен пищевода I ст. Асцит. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма, трехростквой цитопенией)

6. Полное воздержание от алкоголя. Гиперкалорийная диета с калоражем 30 ккал на кг массы, содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Парентеральное введение аминокислотных растворов, альбумина. Гепатопротекторы (гептрал, урсосан). Гептрал 800 мг\сут внутрь целиком, не разжевывая, желательно в первой половине дня между приемами пищи, Возмещение дефицита витаминов (особенно группы В) и микроэлементов. Профилактика портальной гипертензии: бета-блокаторы, мочегонные:

Анаприлин назначают внутрь за 10-30 мин до приема пищи, запивая большим количеством жидкости, начиная с дозы 0,01г (10 мг). При хорошей переносимости и необходимости дозу препарата постепенно увеличивают на 20 мг в сутки до общей суточной дозы 80-100 мг (в четыре приема).

Верошпирон в дозе 150-200мг/сутки в 4 приема и на его фоне применение салуретиков - фуросемида (40 мг/сутки) – доза постепенно увеличивается от 40+150 до 120+400 до тех пор пока количество мочи не будет соответствовать количеству выпитой жидкости, но если такового достичь не удается, проводят парацентез.

7. Осложнения: кровотечение из ВРВ пищевода, печеночная кома, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром.

8. Хирургическое лечение: трансплантация печени.

9. Прогноз неблагоприятный. Больной нетрудоспособен (инвалид IIIгр).

10. Категорический отказ от алкоголя, рациональное питание. Больным со средней и выраженными степенями ВРВ пищевода показано профилактическое лечение неселективными (3-АБ, при наличии противопоказаний к (3-АБ - выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов. Профилактика повышения внутрибрюшного давления при ВРВ пищевода: ограничение физической нагрузки, связанной с напряжением брюшного пресса, работы внаклон, профилактика запоров, метеоризма, асцита. Защитные меры, предупреждающие заражение вирусными гепатитами, профилактика энцефалопатии, профилактика портальной гипертензии (верошпирон, фуросемид).