Окончательный диагноз: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка. Killip II. ХСН IIа, 4 ф.кл.
6. Лечение: Догоспитальный этап:
· аспирин 500 мг разжевать
· морфин 0,1% в/в медленно струйно
· обеспечить венозный доступ
· клопидогрель 600 мг
· кислородотерапия
· если нет брадикардии, то б-блокаторы (метопролол 100 мг 2 р/д)
· гепарин 5000 ЕД
· транспортировка лежа
· если за 120 мин не доезжаем до центра ЧКВ, то необходим тромболизис (стрептокиназа 20 000 ЕД или метализе 10 000 ЕД)
Госпитальный этап:
· подключить кислород
· контроль АД, ЭКГ в динамике
· Эхо в первые сутки
· транспортировка в рентгеноперационную, КАГ с последующим стентированием.
· перевод в кардиореанимацию
АВСД-терапия
· аспирин 100 мг
· клопидогрель 75 мг 1 р/д
· эноксапарин 0,1 мг/кг массы тела 2 р/д
· б-блокаторы (метопролола тартрат 12,5 2 р/д)
· статины (аторвастатин 80 мг 1 р/д) под контролем КФК, АЛТ.
· иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д)
Омепразол 20 мг 2 р/д
7. Осложнения при данном заболевании: кардиогенный шок, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, внезапная сердечная смерть.
8. Прогноз зависит от факторов риска, степени поражения коронарных артерий, наличия осложнений. Прогноз ближайший и отдаленный определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.
9. Трудовая экспертиза. Перевод на легкий труд, противопоказаны ночные дежурства и командировки.
10. Профилактика. Первичная – устранение факторов риска, вторичная направлена на предупреждение осложнений и заключается в своевременном медикаментозном лечении.
Ситуационная задача по внутренним болезням №10
В приемный покой, бригадой скорой помощи доставлен мужчина 65 лет с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности) и в покое, в горизонтальном положении, сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя. Ухудшение сегодня ночью, когда приступ удушья не купировался.
В анамнезе: повышение артериального давления -10 лет, перенес 2 крупноочаговых инфаркта миокарда, нарушение ритма 3 года. Вышеописанные жалобы появились месяц назад после перенесенного повторного инфаркта миокарда. Стали нарастать отеки нижних конечностей, одышка, которая беспокоила вначале при физической нагрузке, затем в покое, в горизонтальном положении. Сахарный диабет в течение 5 лет.
Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы бледно – серые с желтушным оттенком. В легких на фоне ослабленного дыхания средне- пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Левая граница сердца определяется на 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичные, усилен 2 тон во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС 98 в 1 мин, пульс 87 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, размеры печеночной тупости по Курлову 15 см, 12 см, 8 см, край печени выступает из-под реберной дуги справа на 3 см, слегка болезненный при пальпации. Отеки голеней и стоп.
Рентгенография грудной клетки: кардиоторакальный индекс 58%. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента в нижних отделах легких.
ЭКГ и ЭХОКГ прилагается.
Эталон ответа к задаче № 10
1. Ведущий клинический синдром: синдром хронической сердечной недостаточности.
2. Диф. диагноз:
ИМ
+ В анамнезе инфаркт миокарда, основная жалоба – приступ удушья по ночам, который не купировался, возраст, акроцианоз, цианоз губ, повышение АД
- Длительный анамнез, отсутствие типичных болей за грудиной, чувства страха, отсутсвие данных на ЭКГ (возможно)
ГБ
+ В анамнезе повышение АД, увеличение размеров сердца, акцент II тона на аорте
Приобретенные пороки сердца
+ Повышение АД, жалобы на одышку при физ. нагрузке и в покое, дефицит пульса, нарушение ритма, расширение границ сердца, хрипы в легких аускультативно
- Длительный анамнез, отсутствие данных на ЭХОКГ (возможно)
Кардиомиопатии
+ Одышка, жалобы появились после ИМ, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение ритма, кардиоторакальный индекс 58%
- отсутсвие синкопальных состояний, отсутствие боли
Нарушение ритма сердца
+ в анамнезе нарушения ритма 3 года, данные ЭКГ, дефицит пульса
3. Предварительный диагноз: ИБС: ПИК (2, нижней стенки, перегородки, верхушки). Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, постоянный тип, тахисистолическая форма. Риск по шкале CHA2DS2VASc 5 баллов. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 2 балла. ГБ III стадии, АГ 1 степени. Риск 4. ХСН III ст., ФК 4. СД 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 8.
4. ОАК, ОАМ, б/х (гл, холестеерин, печеночные пробы, дипидограмма, Na-уретический пептид, гликированный гемоглобин), МНО, коагулограмма. СМАД, Холтер, Rg органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости, КАГ, сцинтиграфия миокарда. Контроль водного баланса.
5. Окончательный диагноз: ИБС: ПИК (2, нижней стенки, перегородки, верхушки). Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, постоянный тип, тахисистолическая форма. Риск по шкале CHA2DS2VASc 5 баллов. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 2 балла. ГБ III стадии, АГ 1 степени. Риск 4. ХСН III ст., ФК 4. СД 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 8.
6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение. Режим стационарный. ОВД с ограничием соли и жидкости.
· Петлевые диуретики под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости (фуросемид 40 мг утром), иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг).
· Аторвастатин 40 мг 1 р/д
· Омепразол 20 мг 2 р/д.
· антикоагулянты: Дабигатран 150 мг 1 р/д.
· Лечение СД.
7. Осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, фибрилляция желудочков.
8. Прогноз: прогноз неблагоприятный.
9. Трудовая экспертиза - трудовая экспертиза при сердечной недостаточности определяется выраженностью функционального класса. При 4-м ФК при наличии одышки в покое больной стойко нетрудоспособен.
10. Профилактика. Первичная: лечение СД, ГБ. Нормализация режима труда и отдыха, поддержание нормальной массы тела.
Вторичная: соблюдение рекомендаций врача, своевременное выявление заболеваний средца.