Ситуационная задача по внутренним болезням №7

Больной К. 48 лет, инженер, на приеме у терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе быстрым шагом, при выходе на холодный воздух, сопровождаются одышкой, уменьшаются при остановке и проходят после приема под язык 1 таблетки нитроглицерина через 5-7 мин. Боли появляются 1-2 раза в месяц в течение последнего года.

В анамнезе в течение 5 лет повышенное артериальное давление, принимает индап 2,5 мг утром, эналаприл 5 мг 2 раза в день. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, бронхит. Курит по 15 сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 200-300 гр. У отца был инфаркт миокарда в 45 лет, у матери АГ с 40 лет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Вес 79 кг. Рост.168 см. Цвет кожи бледно-розовый. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 11 тона во 2-ом межреберье справа от грудины. ЧСС 68 в 1 мин. АД- 156\92 мм рт.ст Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный, размеры печеночной тупости по Курлову 10см-9см 8 см.

В общем анализе крови патологии не выявлено. В анализе крови холестерин - 6,8 ммоль/л, триглицериды 2,98 ммоль/л.

ЭКГ прилагается.

Эталон ответа к задаче № 7

1. Ведущий клинический синдром – синдром стенокардии.

2. Дифференциальный диагноз.

Стенокардия:

+ Приступообразный характер боли, жгучего характера. После быстрой ходьбы, при выходе на холод. Уменьшаются при остановке, купируются приёмом нитроглицерина. Наличие фактора риска (АГ).

- нет

Инфакрт миокарда:

+ Боль при физичексой нагрузке за грудиной жгучего характера. Наличие фактора риска (АГ).

- Боли короткие по продолжительности. Купируются нитроглицерином. Нет иррадиации. Нет характерных сопутствующих признаков (одышки, чувство страха).

Аортальные пороки (аортальный стеноз):

+ Боль за грудиной и одышка при физичексой нагрузке, прекращающиеся в состоянии покоя. Акцент 11 тона во 2-ом межреберье справа от грудины.

- Отсутствие синкопальных состояний, систолический шумов, проведения шума на сосуды шеи.

ГЭРБ:

+ Загрудинные боли жгучего характера. Купируются нитроглицерином.

- Связь болей с нагрузкой, а не с приёмом пищи. Отсутсвтие других характерных симптомов (изжоги, отрыжки)

Гипертрофическая кардиомиопатия:

+ Локализация боли за грудиной, возникающей во время физической нагрузки, одышка.

- При ГКМП: ухудшение после приёма нитроглицерина, часто сопровождается нарушенями ритма, должен выслушиваться систолический шум по левому краю грудины.

3.Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст. АГ 2 ст. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА. II ФК.

4.Обследования в поликлинике:

Б/х (трансаминазы, билирубин, электролиты, мочевину, креатинин, КФК-МВ, сердечные тропонины, глюкоза), липидограмма.

ЭКГ для исключения острой патологии, велоэргометрия для уточнения класса стенокардии и толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование ЭКГ и АД для выявления скрытых нарушений ритма, безболевой ишемии, характера повышения АД в дневное и ночное время. ЭФГДС, ЭХО-КГ. КАГ.

На представленной ЭКГ-ритм синусовый с ЧСС 60 в мин, снижен з. Т в грудных

отведениях, косо- нисходящая депрессия на 0.5мм сегмента ST в левых грудных отведениях.

5.Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст. АГ 2 ст. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА. II ФК.

6.Тактика ведения больного. Поскольку стенокардия впервые выявленная, необходима госпитализация в кардиологический стационар.

7. Режим стационаный. Стол ОВД.

• Петлевые диуретики под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости (фуросемид 40 мг утром), иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг).
• Нитроглицерин 0,4 под язык при болях за грудиной
• Аторвастатин 40 мг 1 р/д (под контролем печёночных трансаминаз)
• Аспирин 75 мг 1 р/д
• Омепразол 20 мг 2 р/д (профилактика НПВС-гастропатии)

8.Осложнения при данном заболевании: острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушение ритма сердца, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, гипертонический криз и др.

9.Трудовая экспертиза. Определяется результатами нагрузочных проб и КАГ.

10. Первичная профилактика включат в себя борьбу с факторами риска: отказ от курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с ограничением животных жиров и соли, уменьшение калорийности пищи, снижение массы тела.

Вторичная профилактика. Своевременное лечение, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.