Ситуационная задача по внутренним болезням №6

Больной С., 20 лет, студент, обратился на прием к участковому терапевту в поликлинике с жалобами на головную боль, головокружение, повышение артериального давления до 180/110 мм рт.ст., ощущение сердцебиение, колющие и ноющие боли в прекардиальной области.

Анамнеззаболевания: Повышение артериального давления отмечает в течение 4 лет, выявлено при профосмотре. Максимальное АД 180/120 мм рт.ст. Регулярно АД не контролировал, не лечился. К врачам не обращался. В течение последнего времени снизилась толерантность к физической нагрузке, появились вышеперечисленные жалобы. Из вредных привычек – курит в течение 5 лет, около 10 – 15 сигарет в день. Наследственность по заболеваниям сердца не отягощена, родители живы и здоровы.

Объективно: Состояние удовлетворительное, вес 62 кг, рост 173 см. Отмечается диспропорция мышечной системы верхнего и нижнего пояса: мышцы верхнего пояса гипертрофированы при относительно менее развитых мышцах нижних конечностей. Видимое дрожание над выемкой грудины, усиленная пульсация сосудов шеи и межреберных артерий. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во 2 межреберье справа от грудины и в межлопаточной области. ЧСС 86 уд/минуту. Пульс – 86 уд/минуту. АД D = S 160/100 мм рт. ст. Пульсация на лучевых артериях сохранена, пульсация на артериях стоп ослаблена. АД на нижних конечностях 130/80 м рт.ст. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах. Размеры печеночной тупости по Курлову-9см,8см,7см. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 2,8 см, (норма менее 4 см) Сужение аорты в области перешейка до 1,8 см. Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 3,8 см (норма менее 4,см). Левый желудочек – конечный диастолический размер – 4,9 см (норма менее 5.6см), конечный систолический размер – 3,8 см. (норма менее 4 см), фракция выброса – 65% (норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,4 см. (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка – 1,4 см. (норма менее 1,1 см). Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2, 6 см. (норма менее 3,0 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. (норма менее 2,8 см) Створки легочной артерии тонкие, подвижные. Индекс массы миокарда левого желудочка равен 146г\м² (норма менее 123 г\м²)

Допплерографическое исследование аортального клапана: в диастолу регистрируется поток регургитации 1ст. Брюшная аорта: сужен просвет, имеется коллатеральный кровоток.

ЭКГ прилагается.

Эталон ответа к задаче № 6

1.Ведущий клинический синдром - артериальной гипертензии.

2.Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.

Коарктация аорты:

+ Систолическое гипертензия верхней половины тела, градиент АД между верхними и нижними конечностями более 20 мм.рт.ст (у пациента 30), радио-феморальная задержка пульса. Диспропорция мышечной системы верхнего и нижненго пояса. Видимое дрожание над выемкой грудины, усиленная пульсация сосудов шеи и межреберных артерий. Данные ЭХО-КГ: сужение аорты в области перешейка, гипретрофия ЛЖ.

- нет

Аортоартериит:

+ Повышение АД, головокружение, сердцебиение. Снижение толерантности к физической нагрузке. Гипертрофия ЛЖ. Возраст.

- Мужской пол. Асимметрия по лево-правому типу.

Феохромоцитома:

+ Повышение АД, головокружение, сердцебинение, гипертрофия левого желудочка. Семейный анамнез отсутствует.

- Длительное течение не характерно. Характерны симпатоадреналовые кризы, нейрофиброматоз кожи, отсутствующие у пациента. Отсутствуют характерные вегетативные проявления (обильное потооделение, очень высокое АД). Нет данных за новообразования.

Вазоренальная гипертензия:

+ Повышение АД, головокружение, сердцебинение, гипертрофия левого желудочка. Семейный анамнез отсутствует.

- Не выслушивается шум в проекции почечных артерий. Нет данных за патологию почечных сосудов.

Первичный альдостеронизм:

+ Повышение АД, головокружение, сердцебинение, гипертрофия левого желудочка. Семейный анамнез отсутствует.

- Длительное течение не характерно. Отсутствие полиурии, полидипсии. Нет данных за новообразования.

Эссенциальная АГ:

+ Повышение АД, головокружение, сердцебинение, гипертрофия левого желудочка.

- Данные за коарктацию аорты. Семейный анамнез отсутствует

3. Предварительный диагноз: Коарктация аорты в области перешейка III стадии. Вторичная артериальная гипертензия 2 степень. глж. Риск 3 (высокий).

4.Дополнительные обследования: ОАК, ОАМ, б\х (ФПП, глюкоза, ХС, липидограмма, креатинин, электролиты), метаболиты катехоламинов, активность ренина плазмы, уровень альдостерона. УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ брюшной полости и аортография.

5. Диагноз: Коарктация аорты в области перешейка III стадии. Вторичная артериальная гипертензия 2 степень. глж. Риск 3 (высокий).

6. Госпитализация в кардиохирургическое отделение. Проведение баллонной ангиопластики, а при невозможности выполнение оперативного лечения коарктации аорты. После устранения коарктации больные подлежат динамическому наблюдению с контролем АД каждые 6 – 12 месяцев, возможно развитие АГ в послеоперационном периоде.

7.Мероприятия по изменения образа жизни рекомендуются всем больным. Немедикаментозные методы в себя включают: отказ от курения, поддержание ИМТ до 20 – 25 кг/м² , снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в стуки у мужчин. Увеличение ФН - регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 мин.не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, изменение режима питания с увеличением потреб-ления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний.

Показано назначение медикаментов с применением пролонгированных ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция: эналаприл 5 мг 2 р\д., индапамид 2.5 мг 1 р\д. Розувастатин 5 мг 1 р\д под контролем печёночных проб. Аспирин (для первичной профилактики ИБС) 75 мг 1 р\д. Омепразол 20 мг 2 р\д (профилактика НПВС-гастропатии).

1. Поражение органов-мишеней (ретинопатия, ГЛЖ, нефропатия). Осложнения АГ - гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3 – 4 ст. (кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва).

9. Без хирургического лечения прогноз неблагоприятный.