Ситуационная задача по внутренним болезням №4
Больной М., 36 лет, каменщик, житель села, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 38,50С с ознобами и обильным потоотделением, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Указанные симптомы появились через 5 дней после экстракции зуба, за медицинской помощью не обращался, лечился в течение 4 недель самостоятельно жаропонижающими. В течение последней недели отметил появление одышки инспираторного характера при обычной физической нагрузке, отеки стоп, голеней, высыпаний на коже.
Из анамнеза: 2-3 раза в год страдает простудными заболеваниями. В армии служил. Курит по 20 сигарет/день. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю по 150 мл водки. Полгода назад проходил медосмотр, был признан здоровым.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Рост 170см, вес 66 кг. Температура тела 38,40С. Кожные покровы бледные, влажные с желтушным оттенком. На коже дистальных отделов конечностей петехии, в области подушечек пальцев кистей и стоп – множественные болезненные узелки красного цвета размером 2-4 мм. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Перкуторно левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 106 в мин. Над всеми аускультативными точками выслушивается громкий систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. Шум проводится в подмышечную впадину. В 5 точке выслушивается короткий диастолический шум. АД 140/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Селезенка увеличена в размерах, слабо болезненна при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в сутки, цвет мочи с/желтый. Отеки стоп, голеней.
Лабораторно. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2*1012/л, гемоглобин – 100 г/л, ретикулоциты – 5‰, тромбоциты – 150*109/л, лейкоциты – 19,6*109/л, формула: б – 1%, э - 1%, ю – 3%, п - 20%, с - 55%, л - 17%, м – 3%. СОЭ – 40 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, сахар, белок –отриц, лейкоциты – 1-2 в п/зрения.
ЭКГ прилагается.
Эталон ответа к задаче № 4
1. Основной клинический синдром - лихорадка неясного генеза
2. Заболевания, с которыми, прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз:
Инфекционный эндокардит:
+ Клиника через 5 дней после экстракции зуба, интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления, спленомегалия, появление аортального АД (высокое САД, низкое ДАД). На коже дистальных отделов конечностей петехии, в области подушечек пальцев кистей и стоп – множественные болезненные узелки красного цвета размером 2-4 мм. Бледность кожи с желтоватым оттенком. Боли в мышцах и суставах.
- Необходимо проведение ЭХО-КГ для верификации
Острая ревматическая лихорадка:
+ Интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления, признаки сердечной недостаточности (одышка, систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область, отёки голеней и стоп), суставные боли.
- Возраст, отсутствие связи с инфекцией, отстутствие характерных признаков (хорея, кольцевидная эритема). Не характерно увеличение печени и селезёнки, желтуха. Болезненные узелки красного цвета.
Системная красная волчанка:
+ Интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления, мелкоклеточные геморрагии на подушечках пальцев рук. Поражение суставов. Поражение сердца (систолический шум на верхушке сердца). Миалгии.
- Мужской пол. Нет типичной эритемы на лице, отсутсвует фотосенсибилизация, характерно симметричное поражение мелких сутавов. Характерно полиорганное поражение. Нет язвенных поражений слизистых оболочек. В ОАК более характерна панцитопения.
Вирусный гепатит:
+ Интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления. Кожные покровы с желтушным оттенком. Петехии. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Мышечно-суставные боли.
- Клиника через 5 дней после экстракции зуба (характерен длительный инкубационный период). Для паренхиматозных желтух характерна моча тёмного цвета.
Опухоли кроветворной системы (острый лейкоз):
+ Интоксикация (длительная лихорадка), спленомегалия, бледность кожи, обильное потоотделение, общая слабость, боли в мышцах и суставах, петехии. Лейкоцитоз. Анемия.
- Не характерно поражение сердца, нет увеличения лимфоузлов. В ОАК нет характерных изменений лейкоцитарной формулы (лейкемоидный провал, бластные клетки).
3. Предварительный диагноз: Подозрение на инфекционный эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана). ХСН IIВ, ФК 2. Нормохромная анемия лёгкой степени тяжести.
4. Дополнительные методы обследования:
Повторные бакпосевы крови на высоте лихорадки № 3 из разных вен;
Б/х крови (АсТ, АлТ, СРБ, белок, креатинин, ОЖСС), маркёры вирусных гепатитов, антинуклеарные АТ, АСЛ-О, РФ. Контроль водного режима.
ЭХОКГ – вегетации на митральном, аортальном клапанах, нарастающая в динамике деструкция и регургитация на клапанах; Rg органов грудной клетки (возможны летучие инфильтраты при ИЭ)
ЭКГ: ритм синусовый, признаки гемодинамической перегрузки левого желудочка.
5. Заключительный клинический диагноз: Инфекционный эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана). ХСН IIВ, ФК 2. Нормохромная анемия лёгкой степени тяжести
6. Тактика ведения пациента. Немедикаментозная, медикаментозная терапия.
Немедленная госпитализация в кардилогичексое отделение. Постельный режим, диета, обогащённая белком и витаминами.
- Необходима длительная антибактериальная терапия (эмпиреческая - до выявления возбудителя, этиотропная – после выявлении возбудителя): До выяснения возбудителя: амоксиклав 10 г/сут в/в каждые 6 ч. + гентамицин 3 мг/кг/сут в/м каждые 6 ч. В течение не менее 4-6 нед. Либо ванкомицин 15 мг/кг (не более 2 г/сут) в/в каждые 12 ч. + гентамицин 3 мг/кг/сут в/м каждые 6ч. В течение не менее 4-6 нед.
- Петлевые диуретики под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости (фуросемид 40 мг утром), иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг).
7. Осложнения: тромбоэмболия сосудов легких, мозга, сердца и др. органов; кровоизлияния в мозг, прогрессирование сердечнаой недостаточности, нарушения ритма и проводимости, гломерулонефрит с ХПН, сепсис (септикопиемия).
8. Показания к оперативному лечению.
Абсолютные показания: выраженная сердечная недостаточность 3-4 фк по NYHA; отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10-14 дней; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.
Относительные показания: рецидивирующая тромбоэмболия сосудов большого и малого кругов кровообращения при наличии крупных вегетаций; рецидив ИЭ; наличие гнойного перикардита; наличие умеренной застойной сердечной недостаточности.
9. Прогноз и трудовая экспертиза. Высокий риск эмболических осложнений, инвалидизации. При своевременном лечении прогноз условно-благоприятный.
10. Профилактика. Первичная профилактика: санация очагов хронической инфекции, в группах пациентов с высоким риском ИЭ антибактериальную терапию в следующих случаях:
операции на зубах и деснах, сопровождающиеся кровотечением
дренирование пазух верхней челюсти
тонзил- и аденоидэктомия
бронхоскопия жестким бронхоскопом и /или с биопсией
оперативные вмешательства
Вторичная пофилактика: свовевременное выявление и лечение.