Ситуационная задача по внутренним болезням №3
Больной С., 65 лет, служащий, обратился к участковому врачу с жалобами на боли за грудиной продолжающиеся около 5 минут, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице на три пролета), проходящие самостоятельно без приема нитроглицерина, сопровождающиеся одышкой инспираторного характера и головокружением. Данные симптомы появились около 1,5 лет назад. В течение последних 3 лет при профосмотрах были указания на наличие шума в сердце. Ангины, боли в суставах отрицает. Служил в армии. Не курит. Алкоголь не употребляет.
Физикальное обследование. Гиперстенического телосложения. Рост 168 см, вес тела 76 кг. Акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. При перкуссии левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. Верхушечный толчок разлитой, приподнимающийся в 5 межреберье. Тоны сердца ритмичные, второй тон усилен на аорте. Над всеми аускультативными точками выслушивается грубый систолический шум, занимающий всю систолу с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки. ЧСС 60 в мин, АД 120/90 мм рт.ст. Пульс на лучевой артерии 60 в мин, малого наполнения. Пульсация артерий стопы удовлетворительная, симметричная. Органы брюшной полости без особенностей. Стул и мочеиспускание в норме.
Лабораторные и инструментальные исследования. Анализы крови и мочи в норме.
ЭКГ прилагается.
Эталон ответа к задаче № 3
Основной клинический синдром - систолический шум.
2.Дифференциальный диагноз.
Аортальный стеноз:
+ Возраст старше 50 лет. Признаки стенокардии (жалобы на боли за грудиной продолжающиеся около 5 минут, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице на три пролета), проходящие самостоятельно без приема нитроглицерина), головокружение, признаки сердечной недостаточности (одышка). В течение последних 3 лет при профосмотрах указания на наличие шума в сердце. Смещение левой границы сердца, грубый систолический шум над аортальным клапаном, шум проводится на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки. Усиление 2 тона над аортальным клапаном, пульс на лучевой артерии малого наполнения.
- нет
Митральная регургитация (митральная недостаточность):
+ В течение последних 3 лет при профосмотрах указания на наличие шума в сердце. Жалобы на одышку. Систолический шум над аускультативными точками. Усиление 2 тона над аортальным клапаном. Границы сердца расширены.
- Более характерно ортопноэ, развитие сердечной астмы, сердцебиение. Характерно выслушивание III тона, расщепление II тона. Шум не проводится на сосуды шеи.
Гипертрофическая кардиомиопатия (с обструкцией):
+ Признаки сердечной недостаточности (боли, одышка). Систолический шум над аускультативными точками. *плюс по данным ЭКГ – гипертрофия ЛЖ
- Возраст
Функциональный шум:
+ В течение последних 3 лет при профосмотрах указания на наличие шума в сердце. Над всеми аускультативными точками выслушивается грубый систолический шум.
- Признаки органической патологии (одышка, стенокардия, расширение границ сердца, проведение на сосуды шеи)
3.Предварительный диагноз: Дегенеративный стеноз аортального клапана. ХСН IIА (требует уточнения по данным ЭХО-КГ). ФК 2.
4.Дополнительные обследования:
Б/х (печёночные пробы, ХС, глюкоза), липидограмма, Na-уретический пептид. Контроль за водным балансом. Холлтерское мониторирование.
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Выявляется характерная для аортального стеноза кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50 %), форма сердца в виде «башмачка» или «утюга», может быть постстенотическое расширение аорты, кальцификация аортального клапана, признаки застоя в легких. Р-графия в 2-х проекциях позволяет исключить другие пороки сердца.
- ЭХО-КГ. Определяют наличие утолщенных, нередко кальцифицированных аортальных клапанов с ограничением их подвижности, аномального врожденного двухстворчатого аортального клапана, определяют площадь аортального отверстия и скорость трансклапанного кровотока, что необходимо для оценки степени аортального стеноза.
- Коронароангиография данному больному показана по двум причинам: 1. наличие типичной стенокардии, причиной которой может быть не только аортальный стеноз и 2. на КАГ необходимо направлять всех больных с аортальным стенозом в возрасте старше 35 лет, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане. Данному больному показано хирургическое лечение ИБС и проведение КАГ необходимо и по возрастному признаку (возраст пациента 55 лет) для исключения патологии коронарных сосудов.
Описание ЭКГ. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды з. R в левых грудных отведениях, з. S в правых грудных отведениях (RV6 + SV1 > 36 мм), депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный неравносторонний Т в V5, V6.
5. Заключительный диагноз: Дегенеративный стеноз аортального клапана. ХСН IIА (требует уточнения по данным ЭХО-КГ). ФК 2
6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Госпитализация в кардиохирургическое отделение. Режим стационарный. ОВД с ограничием соли и жидкости.
- иАПФ (периндоприл 5 мг 2 р/д), диуретики - верошпирон 25 мг утром (контроль К и кретаинина), гепарин 5000 ед подкожно (контроль АЧТВ)
- Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений – антибиотики (цефтриаксон 1г 1 р/д)
- Рекомендовано хирургическое лечение.
7. Осложнения. Прогрессирующий стеноз, внезапная смерть, обмороки, прогрессирование ХСН и стенокардии, инфекционный эндокардит.
8. Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения аортального стеноза. Показания к операции: при бессимптомно протекающем заболевании: градиент систолического давления между ЛЖ и аортой более 50 мм рт ст, либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых 2,5-3,5 см2); при наличии клинических проявлений – стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%.
9. Течение и прогноз. При своевременном хирургическом лечении прогноз условно-благоприятный.
10. Первичная профилактика: профилактика и лечение атеросклероза.
Вторичная профилактика: Пациентам с аортальным стенозом необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических и других инвазивных процедур.