Ситуационная задача по внутренним болезням №2

Больная М., 23-х лет, студентка, обратилась к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 37,8 в течение 2-х дней, боли в голеностопных суставах, слабость, потливость, одышку при ходьбе обычным шагом, появление к вечеру отечности стоп и тяжести в правом подреберье. Ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением.

Объективно: Астенического телосложения. Рост 158 см, вес тела 48 кг. Кожа влажная, румянец на щеках, цианоз губ и носогубного треугольника, мраморность кожи конечностей. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон – ослаблено. При осмотре грудной клетки верхушечный толчок виден на глаз в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. При перкуссии левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, 1 тон усилен (хлопающий) на верхушке сердца, 2 тон усилен и расщеплен во 2 межреберье слева от грудины. В 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии выслушиваются систолический и диастолический с пресистолическим усилением шумы. Систолический шум проводится влево к подмышечной области. ЧСС 92 в мин, пульс на лучевой артерии малый, ритмичный 92 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, в правом подреберье определяется болезненный край печени, выступающий на 3 см из-под реберного края по правой средне-ключичной линии. Голеностопные суставы отечны, горячие, болезненные. Отеки стоп, нижней трети голеней.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2*10¹²/л, лейкоциты – 9,2*10⁹/л, тромбоциты 180*10⁹/л, формула: б – 0%; э – 1%; п– 11 %; с – 45%; м– 13 %; л– 30%, СОЭ– 36 мм/ч. С-реактивный белок – 20 мг/л (N 0–6 г/л).АСЛ-О 300 Ед/мл (N 0–200 Ед/мл). В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А. ЭХОКГ: Аортальный клапан – норма. Левое предсердие (передне-задний размер) - 4,2 см (N 1,85-3,3 см). Створки митрального клапана (МК) утолщены с участками повышенной яркости, амплитуда открытия снижена, сепарация створок, скорость раннего диастолического прикрытия передней митральной створки снижена, площадь митрального отверстия (планиметрическая) - 1,9 см² (N 4-6 см²). Хорды МК укорочены. Левый желудочек – КДР – 5,5 см (N 3,5-5,5 см), КСР-3,8 см (N 2,2-4,0 см), ФВ – 55% (55-75 %), ЗСЛЖ, МЖП – норма. Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 3,6 см (N 0,95-2,05 см), диаметр фиброзного кольца ЛА- 2,4 см (N1,0 – 2,2 см). Створки ЛА тонкие, подвижные. Легочная гипертензия (СДПЖ 38 мм рт ст). Перикард не изменен. Допплерография: митральный клапан – в диастолу регистрируется патологический турбулентный поток, скорость кровотока 180 мм/с, градиент давления 13,8 мм рт.ст., в систолу поток регургитации 2 ст.

Эталон ответа к задаче № 2

1.Основной клинический синдром – шумы в области сердца.

2. Дифференциальный диагноз:

Ревматический порок сердца:

+ Интоксикационный синдром (лихорадка, слабость, потливость), связь заболевания с переохлаждением, акроцианоз, ↑размеров сердца, признаки поражения клапанов (усиление 1 тона на верхушке, 2 тона на клапане ЛА, на верхушке – систолический и диастолический шумы), поражение суставов, признаки сердечной недотаточности (одышка, увеличение печени, отёки нижних конечностей), признаки системного воспаления, ↑АСЛ-О, b-гемолитический стрептококк гр.А в мазке из зева. ЭХО-КГ признаки порока (утолщение створок митрального клапана, ↑размеров леового предсердия и правого желудочка ↓площади митрального отверстия, патологический турбулентный поток через митарльный клапан).

- нет

Врождённый пороск сердца:

+ Признаки сердечной недотаточности (одышка, увеличение печени, отёки нижних конечностей), ЭХО-КГ признаки порока (утолщение створок митрального клапана, ↑размеров леового предсердия и правого желудочка ↓площади митрального отверстия, патологический турбулентный поток через митарльный клапан).

- Возраст, наличие данных о предшествующей инфекции (↑АСЛ-О, b-гемолитический стрептококк гр.А в мазке из зева), поражение суставов, наличие признаков воспаления.

Инфекционный эндокардит:

+ Одышка. Инфекция в анамнезе. Систолический, диастолический шумы на верхушке сердца. Интоксикационный синдром. Наличие стрептококка. ↑АСЛ-О

- Субфебрильная лихорадка. Поражение суставов. Отстутствие озноба, поражение других органов (нефропатия, анемия). Отстутствуют типичные проявления (петехии, узелки Ослера). Отсутствие на ЭХО-КГ вегетаций на клапанах. Нет данных посева крови.

Инфекционный миокардит:

+ Пересённая недавно инфекция, одышка. Поражение суставов. Лихорадка. Границы сердца расширены, признаки сердечной недотаточности (одышка, увеличение печени, отёки нижних конечностей).

- Нет болей в области сердца, нарушений ритма, синкопальных состояний. По данным ЭХО-КГ поражение клапанов, отсутствует гипокинезия.

Функциональные шумы:

+ 1 тон усилен (хлопающий) на верхушке сердца, 2 тон усилен и расщеплен во 2 межреберье слева от грудины. В 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии выслушиваются систолический и диастолический с пресистолическим усилением шумы. Систолический шум проводится влево к подмышечной области.

- Имеется органическое поражение клапанов по данным ЭХО-КГ, признаки сердечной недотаточности (одышка, увеличение печени, отёки нижних конечностей).

3. Предварительный диагноз – Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит. ХСН IIБ, 3 ф.к. НФС 1.

4. Дополнительные обследования:

Б\Х крови (функциональные пробы печени, белок, креатинин). Na-уретический пептид. Посев крови, биопсия миокарда (ДД миокардита). Контроль водного баланса.

· Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода (можно выявить митральной конфигурации сердца, отклонение пищевода средним радиусом в правом косом положении, увеличение дуги легочной артерии, расширение корней легких).

· ЭХО-КГ в динамике

· ЭКГ- ритм синусовый. Гипертрофия миокарда левого предсердия

5.Заключительный диагноз: Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит. ХСН IIБ, 3 ф.к. НФС 1.

6. Госпитализация в кардиологоческое/ревматологическое/терапевтичсекое отделение.

Постельный режим, диета легко усвояемая, обогащенная витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.

Медикаментозное лечение:

• Этиотропная: бензилпенициллин – 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней (Затем переход на Бензатин бензилпенициллин) или Амоксиклав - 1.5 г в день в 3 приема 10 дней.
• Патогенетическая: при 1 степени активности - НПВС (нимесулид 3-5 мг/кг/сут в 2 приёма), при 2-3 - ГКС (преднизолрн) 0,3-0,5 мг/кг/сут в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. При затяжном течении, склонном к рецидивированию – плаквенил 6,5 мг/кг/сут. (препятствует прогрессированию склероза).
• Рекомендовано хирургическое лечение.

При аллергии или непереносимости пенициллинов применяют макролиды (Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней) или линкозамиды (Линкомицин 1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней)

• симптоматическое лечение (по показаниям): петлевые диуретиков под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости: фуросемид 40 мг утром, иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг),
• санация хронических очагов инфекции

7.Осложнения: развитие острой сердечной недостаточности (отек легких); кровохарканье; вторичный инфекционный эндокардит; прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

8. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения митрального порока при наличии клинических проявлений, которые уже имеются у данной пациентки. Показано протезирование митрального клапана после ликвидации воспалительного процесса.

9. Прогноз условно-благоприятный при своевременном оперативном лечении и соблюдении рекомендаций.

10.Профилактика.

1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета

• Правильное физическое развитие детей и подростков
• Полноценное витаминизированное питание
• Рациональная физкультура и спорт
• Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах
• Санитарно-гигиенические мероприятия

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

• бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин
• Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней
• При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

Вторичная профилактиказаключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действиядля больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпенициллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней.

На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма Бензатин бензилпенициллин – экстенциллин, ретарпен.