Другие клинические проявления сахарного диабета
1. Поражение кожи
Липоидный некробиоз, дерматопатия, парадонтоз, кандидоз слизистых, фурункулез, грибковые поражения ногтей.
2. Поражение костно-суставной системы
Остеоартропатия, остеопороз.
3. Поражение дыхательной системы (часто туберкулез)
4. Поражение сердечно-сосудистой системы
Клинические особенности ИБС - высокая частота безболевых форм ИБС, в т.ч. инфаркт миокарда, миокардиодистрофия, артериальная гипертензия, диабетическая автономная нейрокардиопатия.
5. Поражение ЖКТ (жировойгепатоз, энтеропатии)
6.Поражение мочевыделительной системы
Диабетическая нефропатия, пиелонефрит, другие инфекционно-воспалительные заболевания.
7. Поражение органа зрения
Диабетическая ретинопатия, катаракта, преходящее нарушение зрения, в результате спазма аккомодации на фоне колебаний гликемии.
Диагностические критерии СД
и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999-2006)
Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л | |
Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | ||
Н О Р М А | ||
Натощак и через 2 часапослеПГТТ | <5,6 | <6,1 |
<7,8 | <7,8 | |
Сахарный диабет | ||
Натощак или через 2 часапослеПГТТ или случайное определение | ≥ 6,1 | ≥7,0 |
≥11,1 | ≥11,1 | |
≥11,1 | ≥11,1 | |
Нарушенная толерантность к глюкозе | ||
Натощак (еслиопределяется) и через 2 часапослеПГТТ | <6,1 | <7,0 |
≥7,8 и <11,1 | ≥7,8 и <11,1 | |
Нарушенная гликемия натощак | ||
Натощак (еслиопределяется) и через 2 часапослеПГТТ | ≥5,6 и <6,1 | ≥6,1 и <7,0 |
<7,8 | <7,8 | |
Гестационный сахарный диабет | ||
Натощак или Через 2 часапослеПГТТ или Случайноеопределение | ≥6,1 | ≥7,0 |
≥7,8 | ≥7,8 | |
≥11,1 | ≥11,1 |
Правила проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПГТТ):
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин. выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0-4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
ПГТТ не проводится:
–на фоне острого заболевания
–на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).
Гликированный гемоглобин (НbA1c) как диагностический критерий СД:
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram (NGSP) или InternationalFederationofClinicalChemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DiabetesControlandComplicationsTrial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c+однократное определение уровня глюкозы.
План обследования больных СД 1 типа без осложнений, в том числе на догоспитальном этапе
Показатель | Частота обследования |
Самоконтроль гликемии | Не менее 3 раз ежедневно! |
Гликированный гемоглобин | 1 раз в 3 мес. |
Непрерывноемониторирование уровня глюкозы крови (CGMS) | По показаниям |
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
Общий анализ крови | 1 раз в год |
Общий анализ мочи | 1 раз в год |
Микроальбуминурия | 1 раз в год |
Контроль АД | При каждом посещении врача |
ЭКГ | 1 раз в год |
Осмотр ног | При каждом посещении врача |
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год, по показаниям – чаще |
Консультация невропатолога | По показаниям |
Рентгенографияоргановгруднойклетки | 1 раз в год |
Осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. |
При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
План обследования больных СД 2 типа без осложнений, в том числе на догоспитальном этапе
Показатель | Частота обследования |
Самоконтроль гликемии | Вдебютезаболеванияипри декомпенсации–ежедневнонесколькораз! Вдальнейшемвзависимостиотвидасахароснижающейтерапии: –наинтенсифицированнойинсулинотерапии: ежедневнонеменее 3 раз; –напероральнойсахароснижающейтерапиии/илибазальноминсулине: неменее 1 разавсуткивразноевремя + 1 гликемическийпрофиль (неменее 3 развсутки) внеделю; –надиетотерапии: 1 развнеделювразноевремясуток |
Гликированный гемоглобин НЬА1с | 1 раз в 3 мес. |
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
Общий анализ крови | 1 раз в год |
Общий анализ мочи | 1 раз в год |
Микроальбуминурия | 2 раза в год с момента диагностики СД |
Контроль АД | При каждом посещении врача |
ЭКГ | 1 раз в год |
Консультация кардиолога | 1 раз в год |
Осмотр ног | При каждом посещении врача |
Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям – чаще |
Консультация невропатолога | По показаниям |
Рентгенографияоргановгруднойклетки | 1 раз в год |
Осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. |
При выявлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Обследования осуществляется на основании Федеральных стандартов (см. приложение)
Показания для госпитализации:
1. Экстренная
-Декомпенсированный кетоацидоз
-Кома
-Острые осложнения ангиопатий (инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку, гангрена стопы)
-Острые инфекции, протекающие с высокой гипертермией и интоксикацией
2. Плановая
-Впервые выявленный сахарный диабет
-Лабильное течение
-Инсулинорезистентность и повышенная потребность в инсулине
-Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам (ПССП)
-Подозрение на передозировку инсулина, аллергия к инсулину
-Частые гипогликемии
-Выраженные проявления ангиопатии
-Сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию сахарного диабета
-Беременность и сахарный диабет
Показания к направлению для медицинской реабилитации (долечивания) в дневном стационаре (см приложение): | ||||||||||
На реабилитацию (долечивание) с введением дорогостоящих препаратов направляются*: | ||||||||||
1. Пациенты с СД 1 и 2 типа трудоспособного возраста с сосудистыми осложнениями - со стажем заболевания до 5 лет | ||||||||||
- с поражением почек 0 Е 10.2, Е 11.2; | ||||||||||
- с поражением глаз Е10.3, Е.11.3; | ||||||||||
- с неврологическими осложнениями - диабетическаянейропатия Е.10.4, Е 11.4 | ||||||||||
- множественными осложнениями. | ||||||||||
2. Пациенты с СД 1 и 2 типа трудоспособного и нетрудоспособного возраста с диабетической нейропатией тяжелой степени. | ||||||||||
3. Пациенты с СД 1 и 2 типа после экстренной госпитализации по поводу декомпенсации СД. | ||||||||||
4. На реабилитацию (долечивание) с аппаратным мониторингом направляются пациенты с СД 1 и 2 типа | ||||||||||
- при лабильном течении заболевания; | ||||||||||
- при подозрении на хроническую передозировку инсулина; | ||||||||||
- для решения вопроса о переводе на аналоги инсулина, на инсулинотерапию пациентов с СД 2 типа. | ||||||||||
Сахарный диабет у пожилых
После 50 лет за каждые последующие 10 лет:
Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л
Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л
Особенности клиники сахарного диабета у пожилых
-Бессимптомное течение
-Преобладание неспецифических жалоб (слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции)
-Выявление СД случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания
-Клиническаякартинамикро-имакроангиопатийуженамоментвыявленияСД
-Наличие полиорганной патологии
-Диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений
-Нарушенное распознавание гипогликемий
Нетипичные показатели лабораторной диагностики
-Отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
-Преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных;
-Повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.
Психосоциальные
-Социальнаяизоляция
-Низкиематериальныевозможности
-Нарушениекогнитивныхфункций (снижениепамяти, обучаемостиидр.)
Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:
• средней ожидаемой продолжительности жизни больного;
• состояния сердечно-сосудистой системы;
• риска гипогликемических состояний;
• сохранности когнитивных функций;
• общего соматического статуса;
• способности проводить регулярный самоконтроль гликемии.