Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных

Как уже указывалось, лечение труднокупируемогоХБС у онкологических больных — одна из гуманейших задач медицины. В настоящее время методы болеутоления у онкологических боль­ных могут быть классифицированы следующим образом.

1. Специфическое лечение опухолевого процесса:

1.1. Химио- и гормонотерапия.

1.2. Облучение.

1.3. Паллиативная хирургическая операция (иссечение, резекция, наложе­ние стомы, обходной анастомоз и т.п.).

2. Лекарственная терапия:

2.1. Ненаркотические анальгетики.

2.2. Наркотические анальгетики.

2.3. Дополнительные средства (седативные, снотворные, нейролептические, антидепрессивные и т.п.).

3. Анальгетические блокады:

3.1. Болевых точек и зон.

3.2. Соматических нервов и сплетений.

3.3. Симпатических ганглиев.

3.4. Перидуральная (сакральная).

3.5. Субарахноидальная (субикципитальная).

4. Нейрохирургические операции (ризотомия, хордотомия, трактотомия, пси­хохирургия).

5. Дополнительные методы (иглотерапия, чрескожная элсктростимуляция нервов и др.).

В данной работе мы не разбираем вопросы борьбы с болью с помощью специфического противоопухолевого лечения, так как это относится к компетенции онкологов и изложено в соот­ветствующих монографиях.

При выборе метода длительной аналгезии следует исходить из следующих требований:

1) болеутоление должно быть эф­фективным по силе и длительности;

2) лечение должно легко выполняться и переноситься, не иметь осложнений, быть эко­номным.

Результаты противоболевого лечения следует оценивать по следующим показателям:

1) степень аналгезии (полная, более 50 %, менее 50 %, нет);

2) длительность;

3) число осложнений и их выраженность.

Однако сами больные часто затрудняются определить эффективность аналгезии, особенно когда боли име­ются в разных местах или же им сопутствуют другие жалобы. Это требует дифференциального подхода к оценке противоболе­вой терапии.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Для лечения болевого синдрома в настоящее время применя­ются «малые» и «большие» анальгетики. Имеющиеся в нашем распоряжении «малые» анальгетики (анальгин, фенацетин и др.) не устраняют боли средней и сильной интенсивности. На первых этапах лечения эти препараты при использовании в чистом виде или в различных комбинациях могут принести больному опреде­ленное облегчение.

«Малые» анальгетики, кроме того, обладают противовоспа­лительными и жаропонижающими свойствами, что может также иметь значение при симптоматическом лечении [Гершанович М.Л., Пайкин М.Д., 1986].

«Большие» анальгетики (промедол, омнопон, морфин и др.) на первых этапах применения могут устранить боли практиче­ски любой интенсивности, но при их длительном использовании постепенно развиваются толерантность и привыкание. «Боль­шие» анальгетики, наряду с обезболивающими свойствами, об­ладают также снотворным и седативным действием, что дает им, по мнению многих авторов, определенные преимущества перед другими препаратами и объясняет их широкое применение в клинической практике до настоящего времени [Блохин Н.Н., Экхардт III., 1976, и мн. др.].

При использовании фармакологических препаратов для ле­чения ХБС следует придерживаться правила постепенного уве­личения их анальгетической активности. При соблюдении этого требования можно значительно удлинить период времени до того момента, когда уже никакие средства, кроме больших доз морфина, не могут избавить больного от боли.

Терапия ХБС у онкологических больных в настоящее время осуществляется обычно по известной схеме: анальгин — пенталгин — промедол — омнопон — морфин. Многолетнее использова­ние данной схемы не является свидетельством ее действенности и эффективности.

Отсутствие прогресса фармакологии в создании новых мощ­ных анальгетиков пролонгированного действия, а также недо­статочная осведомленность практических врачей о современных возможностях противоболевой терапии создали необходимость выработки программы болеутоления с помощью уже существу­ющих лекарственных средств.

В эту программу включены основные положения рекоменда­ций Всемирной организации здравоохранения по лечению хро­нических болей у онкологических больных, а также правило «нарастающего радикализма». Основной принцип этой схемы состоит в том, что больной должен получать для обезболивания соответствующие препараты в адекватной дозировке и в нуж­ное для него время.

Приведенная ниже программа по сравнению со схемой об­ладает большей эффективностью за счет целенаправленного, комбинированного и последовательного использования извест­ных анальгетических средств [Беляев Д.Г., 1987]

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(усовершенствованная «анальгетическая лестница»)

I ступень — использование ненаркотических анальгетиков различных клас­сов и сочетаний (анальгин, аспирин, метиндол, парацетамол и др.).

II ступень — применение слабых наркотических анальгетиков (кодеин, дио­нин, седальгин, пенталгин и др.).

III ступень — назначение сильнодействующих наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, морфин и др.).

IV ступень — выполнение анальгетических блокад нервов, узлов и сплетений (перидуральная, субарахноидальная, а также интраспинальное введение наркотических анальгетиков).

На всех «ступенях» противоболевого лечения показано при­менение дополнительных (адьювантных) препаратов, положи­тельно влияющих на различные компоненты ХБС (седативных, транквилизаторов, антидепрессивных, нейролептических и др.).

На I, II и III ступенях лечение следует начинать с условно принятых эталонов: I ступень — анальгин (0,5 г); II ступень — кодеин (0,01 г); III ступень — промедол (0,02 г).

При осуществлении обезболивающей терапии на I ступени следует соблюдать следующие правила:

1) следить за переноси­мостью препарата и избегать аллергических реакций;

2) приме­нять лекарства строго по часам;

3) назначать адекватную дозу; при этом следует иметь в виду, что она имеет предел действия, после чего начинают возрастать побочные эффекты без нара­стания аналгезии;

4) ненаркотические анальгетики через неко­торое время после начала их применения следует дополнять адъювантной терапией;

5) контролировать возможные побоч­ные эффекты и при их появлении переходить на другой препа­рат этой же группы;

6) вовремя перейти к следующему пре­парату, дозе или ступени, если боль продолжается или на­растает.

На II ступени противоболевой программы следует исполь­зовать слабые наркотические препараты, придерживаясь тех же правил, что и на I ступени. На III ступени используются пре­параты, которые способны устранить среднюю и сильную боль. Следует строго подходить к подбору начальной дозы, которая может составлять половину обычно рекомендуемой. При этом необходимо учитывать метаболизм препаратов в печени и выде­ление их почками. При вовлечении в опухолевый процесс пе­чени или почек возможно снижение их функции, что может при­водить не только к усилению действия наркотических анальгетиков, но и к увеличению их токсичности. При рвоте может быть использовано введение наркотических анальгетиков ректально в виде свечей.

Такой путь возможен и в других случаях, в частности при резко ослабленном состоянии больного или явлениях непрохо­димости кишечника.

Начинать проведение обезболивающей терапии удобнее всего с перорального назначения указанных средств в виде порошков и таблеток. Это удобно как для больного, так и для медперсо­нала. После того как исчерпана эта возможность, следует ис­пользовать инъекционные формы препаратов.

При развитии толерантности возможен перидуральный (субарахноидальный) путь введения малых доз наркотических пре­паратов.

Для успешного лечения болевого синдрома очень важно уме­лое комбинирование анальгетиков с препаратами других клас­сов, которые усиливают и удлиняют болеутоляющий эффект. У отдельных больных это позволяет снизить дозу основного анальгетика и уменьшить побочные реакции. Так, в соответ­ствующих дозах могут быть использованы следующие группы лекарств:

1) антигистаминные (димедрол, пипольфен, супрастин);

2) транквилизаторы (рудотель, триоксазин) ;

3) седативные (седуксен, сибазон, элениум, феназепам);

4) снотворные (барбамил, этаминал-натрий, фенобарбитал, натрия оксибутират);

5) нейролептики большие (аминазин, галоперидол, дроперидол);

6) антидепрессанты (амитриптилин);

7) антиконвульсивные (финлепсин);

8) кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

Наш опыт использования изложенной выше программы лече­ния ХБС у большого числа онкологических больных в далеко зашедших стадиях заболевания показал, что при этом может быть получен 60—80 % анальгетический эффект.

Одним из направлений поиска препаратов для получения эффективного и длительного обезболивания могут быть разра­ботка и использование анальгетиков пролонгированного дей­ствия (на принципе депотерапии). Преимущество этих препа­ратов заключается в возможности достижения длительной анал­гезии (сутки и более после одной инъекции), что очень важно при амбулаторном и домашнем лечении пациентов, страдающих болями.

В настоящее время готовится к промышленному вы­пуску препарат морфилонг, являющийся смесью морфина с поливинилпирролидоном.

Анальгетические блокады. Аиальгетические блокады находят широкое применение при лечении ХБС у онкологических боль­ных в далеко зашедших стадиях заболевания. В нашей стране обезболивающую блокаду — алкоголизацию солнечного сплете­ния у пациента, страдающего сильными болями — впервые про­извел выдающийся онколог Н.Н. Петров в 1933 г.

Первым субарахноидальную пункцию с подведением спирта к чувствительным корешкам спинного мозга произвел A. Dogliotti в 1931 г. В 1955 г. R. Maher для нейролизиса чувствитель­ных корешков спинного мозга применил раствор фенола в гли­церине. По данным автора, это привело к уменьшению ослож­нений, которые возникали при использовании спирта.

По данным J. Bonica (1954), основанным на лечении 514 инкурабельных больных, субарахноидальные блокады с введением спирта полностью устраняли боль у 63 % больных, у 23,5 % про­исходило частичное уменьшение болей, а у 13,5 % больных ле­чение оказалось безрезультатным.

По результатам 3.В. Павловой (1976), при субарахноидальном нейролизисе у онкологических больных, страдающих ХБС, полное снятие болей наступало у 32,5 % больных, значительное уменьшение — у 44% и у 20,4% пациентов обезболивание оказалось неэффективным, хотя блокады производились и по­вторно. Длительность анальгетического эффекта составила в среднем 7—38 дней, достигая у отдельных больных 3—4 мес.

В 1967 г. Е. Hitchcock для устранения болей предложил вво­дить в спинномозговой канал охлажденный (+2...4 °С) изото­нический раствор натрия хлорида (10 мл). По мнению автора, при введении охлажденного раствора аналгезия сопровождается лишь незначительными сенсорными и двигательными наруше­ниями. Позднее этот же автор испытал введение гипертониче­ского раствора натрия хлорида (7,5—15%) с нормальной температурой и получил еще более обнадеживающие результаты. При этом сообщалось, что при введении охлажденного или ги­пертонического раствора натрия хлорида отмечается меньше нарушений деятельности мочевого пузыря.

В то же время, по данным 3.В. Павловой (1976), обезболи­вающий эффект введения растворов натрия хлорида меньше, чем при субарахноидальном или перидуральном химическом нейролизисе.

В 1972 г. D. Lloyd и соавт. сообщили, что ими для лечения сильных болей был применен с успехом метод барботажа спин­номозговой жидкости. Этот способ состоял в том, что спинно­мозговая жидкость (10 мл) извлекалась, а затем быстро вводи­лась обратно (15—30 раз в течение 15 мин). При такой мето­дике у 10 из 14 больных был достигнут положительный эффект, который продолжался от 2 дней до 3 мес. Полученный обезболивающий эффект объяснялся наступающей периферической дегенерацией спинного мозга в области спиноталамического пучка. Однако материал авторов невелик и для полной клинической оценки этого метода нужны дальнейшие исследования, тем бо­лее, что полученные результаты уступают другим способам ле­чения.

Несмотря на возможность развития осложнений со стороны двигательных нервов и функций тазовых органов, субарахноидальная блокада является эффективным методом аналгезии при лечении ХБС у онкологических пациентов. Так, на основании результатов лечения хлорокрезолом 433 больных, R. Maher (1972) показал, что обезболивание наступало и длилось 3 мес у 68% больных («хороший» эффект — у 62%; «слабый» — у 6%) при 32 случаях безуспешного лечения. К недостаткам данного метода следует отнести отсутствие аналгезии у части больных даже при повторных процедурах, которые встречались в довольно большом числе случаев (от 23 % до 32 % [цит. по М. Swerdlow, 1978]).

Субарахноидальный нейролизис, согласно нашим данным, при лечении ХБС приносит облегчение в среднем 62 % больным (100% обезболивание — у 34% пациентов, 50% и больше — у 40 % и менее 50 % — у 7 %).

Одним из трудных аспектов болеутоления является устране­ние сильных болевых ощущений у пациентов с локализацией опухоли в челюстно-лицевой области. Существующие нейрохи­рургические противоболевые методы лечения, такие как трактотомия или пересечение ветвей чувствительных нервов, вызывают не только аналгезию, но также и нежелательный паралич мышц глотания, что увеличивает дисфагию. Для ослабленных больных IV клинической группы нейрохирургическое вмешательство яв­ляется довольно тяжелой операцией. Назначение же таким больным наркотических анальгетиков, в том числе больших доз морфина, дает лишь временный эффект и не устраняет острых болей.

В 1964 Г.Н. Wilkinson и соавт. произвели успешное введе­ние 7,5 % раствора фенола в большую цистерну головного мозга одному больному с сильными болями в шейной области. В 1969 г. Е. Hitchcock сообщил об успешном лечении сильных головных болей у 7 пациентов введением охлажденного до +4 °С гипертонического раствора натрия хлорида через субокципитальный катетер в большую цистерну головного мозга. При этом длительность аналгезии достигала 3 мес и больше.

Новые возможности противоболевой терапии открылись по­сле обнаружения опиатных рецепторных зон и эндорфинов. Опыт перидурального введения наркотических анальгетиков подтвердил это. Практикой были доказаны возможность и боль­шая эффективность перидурального введения малых доз нарко­тических препаратов при лечении травм и послеоперационных болей, а также при болевом синдроме у онкологических боль­ных в далеко зашедших стадиях заболевания [Исакова М.Е., 1988, и др.].

К положительным свойствам, которые ставят этот путь вве­дения препаратов на особое место, можно отнести:

1) избира­тельное анальгетическое действие без нарушения других видов чувствительности и двигательной активности;

2) отсутствие симпатолитического действия;

3) большая эффективность мини­мальных (3—5 мг) доз наркотических анальгетиков [Трещинский А.И. и др., 1981; Павлова 3.В. и др., 1984; М. Swerdlow, 1983, и др.].

Было выявлено, что эффективная аналгезия при этом достигалась в 92 % случаев и минимальные дозы наркоти­ков не вызывали побочных эффектов, а длительность действия после одного введения достигала 13 ч и более по сравнению с 3—4 ч после обычного стандартного парентерального вве­дения.

Другим преимуществом перидурального введения анальгети­ков являются их эффективность при диффузных болях и мень­шее развитие явлений толерантности.

Дальнейшим развитием этой методики может явиться ис­пользование микрорезервуаров с лекарственными средствами.

Еще в 1938 г. В.П. Тобилевич успешно применил в амбула­торных условиях субарахноидальньш нейролизис для лечения труднокупируемого болевого синдрома у 19 инкурабельных он­кологических больных. В 1939 г. А.С. Чечулин провел такое же лечение у 6 больных и при этом рекомендовал проведение субарахноидальных блокад в домашних условиях, считая, что при этом реже наблюдаются осложнения.

Первые положительные результаты применения перидурального нейролизиса привели к тому, что многими исследователями этот путь введения нейролитических препаратов стал часто с успехом применяться при лечении хронических болей. Это объяснялось тем, что при перидуральном введении нет угрозы проникновения нейролитических веществ в головной мозг, име­ется меньший риск для возникновения менингита, нарушений функций мочевого пузыря и прямой кишки.

В 1958 г. W. Finer одним из первых применил для длитель­ной аналгезии введение нейролитических препаратов в перидуральный канал. В дальнейшем появилось много публикаций о лечении хронических болей с использованием перидурального введения лекарственных средств. В настоящее время для введе­ния в перидуральное пространство используют спирт, водный раствор фенола (5%—10%), фенол в глицерине (10%—15% — 20%) [Павлова 3.В., 1976; Павлова 3.В., Иса­кова М.Е., 1980; Беляев Д.Г. и др., 1987, и др.].

При изучении эффективности перидурального нейролизиса при лечении ХБС у онкологических больных нами была выяв­лена его несколько меньшая эффективность по сравнению с субарахноидальной блокадой (соответственно 57% и 62%).

Lenz и соавт. (1981) сообщили об использовании в амбула­торных условиях у 22 онкологических больных перидурального введения морфина. При этом наблюдение за больными и кон­троль за перидуральным катетером осуществляли при посеще­нии больного дома или при его визите в поликлинику. Несмотря на то, что катетер функционировал у больных в среднем в тече­ние 15 дней (от 1 до 170 дней), осложнения при этом были редкими.

Как показывает опыт [Wang R. et al., 1979; Gebert С. et al., 1980, и др.], у «инкурабельных» онкологических больных при ХБС возможно также использовать интратекальное введение опиатов, однако при этом все же возрастает опасность возник­новения осложнений.

Одним из путей введения нейролитических препаратов в перидуральное пространство является сакральный канал, особенно при болях в области крестца и промежности. Нейролизис са­кральных нервов с успехом выполняли McCaul (1963) [цит. по Т.П. Дарбиняну, 1974], V. Ventafridda (1979) и другие исследо­ватели. При этом было показано, что при сакральном введении нейролитических средств осложнений наблюдается меньше, чем при субарахноидальных и перидуральных инъекциях [Бе­ляев Д.Г., 1988].

Существует вполне обоснованное мнение, что чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты. Практика подтверж­дает, что после одной инъекции (как субарахноидальной, так и перидуральной) при сильных болях трудно получить достаточ­ную аналгезию, и в ²/₃ случаев введение лекарственных препа­ратов должно быть повторено независимо от того, вводился фе­нол или спирт.

Более мощный обезболивающий эффект наблюдается при комбинированном использовании двух видов блокад — субарах­ноидальной и перидуральной. При этом анальгетический эф­фект достигает 87%. Противопоказания для комбинированного использования двух видов блокад остаются такими же, как и для субарахноидального и перидурального нейролизиса в от­дельности. Хотя риск развития осложнений при этом возрастает, все же возможность быстрого устранения интенсивных и распространенных болей делает оправданным применение такого комбинированного блока [Беляев Д.Г., 1981]. Наш опыт по использованию такого блока согласуется с мнением 3.В. Пав­ловой (1976) о большей эффективности комбинированного при­менения двух видов блоков по сравнению с применением каж­дого в отдельности.

Субарахноидальное и перидуральное введение нейролитиче­ских препаратов может сопровождаться определенными ослож­нениями.

По данным J. Bonica (1954), после выполнения субарахно­идального блока паралич мочевого пузыря наблюдался в 10 % случаев, прямой кишки — в 5 — 10%, слабость и паралич ног — в 12 — 15%.

Встречаются и другие осложнения, такие как па­рестезии, головная боль, фибрилитет, но значительно реже.

По данным М. Swerdlow (1978), среди сопутствующих ос­ложнений при субарахноидальном введении фенола в глицерине или хлорокрезола самыми частыми являлись задержка мочи (22%), паралич анального сфинктера (6%) и парестезии (3%).

Однако К. Kortum и соавт. (1970) изучили последствия спинномозговых анестезий бупивакаином у 2452 человек и при этом установили весьма частое развитие осложнений. По их данным, головная боль наблюдалась у 34,3 % больных, мышечная сла­бость — у 26,4%, нарушения деятельности мочевого пузыря и толстой кишки — у 20,9 % и парестезии — у 18,4 %.

При перидуральном введении нейролитических веществ ос­ложнения развиваются несколько реже, чем при введении в субарахноидальное пространство [Павлова 3.В., 1976, и др.].

По мнению J. Bonica (1954), перидуральное введение алкоголя должно производиться чаще, однако не все исследователи счи­тают, что эффективность при этом больше, чем при субарахноидальном введении. Имеются данные о том, что по сравнению со спиртом перидуральное введение фенола оказывает более быстрое действие [Finneson В., 1969, и др.].

Одним из недостатков химического нейролизиса является от­сутствие болеутоляющего действия при висцеральных болях, патологических переломах или сдавлении позвонков, что может нередко наблюдаться у онкологических больных.

Из литературы известно, что при химическом нейролизисе могут наблюдаться и неудачи, т.е. желаемый анальгетический эффект не наступает даже при многократных процедурах. При­чина этого, возможно, заключается в нечувствительности нерв­ных волокон к используемому нейролитическому средству [Пав­лова 3.В., 1976, и др.].

Для лечения болей, локализующихся в промежности, реко­мендуется вводить спиртоновокаиновый раствор в ишиоректальную ямку, где проходит половой нерв. Этот метод вначале при­меняли для лечения крауроза вульвы, однако возможность получения обезболивания при этом способе позволяет рекомен­довать его для лечения болей, локализующихся в области промежности.

У онкологических больных нередко возникают боли в верх­них конечностях. В этих случаях рекомендуется проводить нейролизис или алкоголизацию плечевого сплетения, что приводит к длительному болеутолению [Neil К., 1979].

Симпатический отдел вегетативной нервной системы, по мне­нию ряда исследователей [Литвак А.Б., 1965, и др.], также при­надлежит к болепроводящим путям. Его блокаду можно осу­ществлять паравертебральным путем с добавлением нейролитических веществ. Так, Р. Horn (1981) успешно применял 6% водный раствор фенола для разрушения поясничных симпати­ческих узлов.

Техника выполнения анальгетических бло­кад при ХБС. Техника и этапы выполнения блокад детально описаны в работах А.С. Чечулина (1939), 3.В. Павловой (1976), 3.В. Павловой и М.Е. Исаковой (1980), А.Ю. Пащук (1987), что избавляет нас от необходимости их повторного из­ложения. Тем не менее, некоторые важные этапы и особенности методик нуждаются в детальном изложении.

Субарахноидальная блокада. Блокада позволяет устранить сильные боли в любом участке тела, кроме головы, и поэтому показаниями для ее применения являются постоянные боли вы­ясненной этиологии (при онкологических заболеваниях), для устранения которых требуются возрастающие дозы наркотиче­ских анальгетиков.

Уровень выполнения субарахноидальной пункции определя­ется по таблицам и правилам, описанным А.С. Чечулиным (1939) и 3.В. Павловой (1976).

СБ может быть осуществлена с помощью спирта (95%, 0,4—1 мл), фенолглицерина (5—7,5 — 10%, 0,4—1 мл), охлаж­денного (+4 °С, 5—10 мл) физиологического раствора и других препаратов. Наиболее широкое распространение имеют фенол-глицерин и спирт.

Субарахноидальная блокада спиртом основана на разнице плотности спирта и спинномозговой жидкости. Так как плот­ность спирта меньше, чем спинномозговой жидкости, то при введении в спинномозговой канал он поднимается вверх. Ис­пользуя расположение чувствительных корешков, идущих в заднебоковых отделах субарахноидального пространства, путем определенного подъема части тела можно добиться такого по­ложения, когда задние чувствительные корешки будут нахо­диться в ликворе в наивысшей точке.

Блокада выполняется по возможности на высоте болей. Про­изводится точное топографическое изучение нервов и сегментов спинного мозга, принимающих участие в иннервации места бо­левых ощущений (лучше по таблицам или анатомическому ат­ласу). При выполнении субарахноидального алкогольного блока больного укладывают на здоровую сторону с наклоном на 45° вперед.

При поликлиническом выполнении этого вида блокады боль­ной после ее завершения должен еще 2 ч находиться в положе­нии лежа под наблюдением врача.

При субарахноидальной блокаде фенолглицерином для полу­чения анальгетического эффекта большое внимание следует уделять также положению больного на операционном столе. При инъекции фенолглицерина больного укладывают на сто­рону локализации болей с наклоном на 45° назад, так как пре­парат, имея более высокую плотность по отношению к спинно­мозговой жидкости, опускается в нижние отделы спинномозго­вого канала.

Нейролитические препараты вводят медленно: 95 % спирт в количестве 0,4—1 мл в течение 5—8 мин, т.е. 0,1 мл/мин, а раствор фенолглицерина — 0,5 мл за 2¹/₂ мин (0,2 мл/мин).

После введения нейролитических препаратов в указанных положениях на операционном столе больные остаются 30 мин, а затем еще 2 ч лежат на спине.

После субарахноидальной блокады, как спиртом, так и фенолглицерином, могут наблюдаться задержка или недержание мочи, головная боль, менингизм, слабость мышц ног, паресте­зии, повышение температуры тела. Лечение этих осложнений осуществляется симптоматическими средствами (катетеризация мочевого пузыря, тонизирующие средства, ацетилсалициловая кислота и т.п.). Обычно интенсивность этих явлений невелика, и они могут самостоятельно исчезнуть через 1—2 дня без ка­кого-либо лечения.

Перидуральная блокада (спиртом, фенолом, фенолглицериновой смесью). Показания практически такие же, как и для субарахноидальной блокады. При блокаде осуществляется ка­тетеризация перидурального пространства; необходим строгий контроль за местонахождением катетера и его стерильностью. Введение нейролитических препаратов в перидуральное про­странство, как правило, производится в течение 3 дней, что уд­линяет процедуру. При этом наблюдается вначале некоторое ухудшение состояния больного и даже усиление болей, в то время как полный анальгетический эффект развивается лишь на 3—5-е сутки.

Противопоказания: деформации и патологические изменения позвонков в месте предполагаемой пункции, неясные этиология и патогенез болей, заболевания центральной и периферической нервной системы, высокая температура тела, гнойничковые за­болевания кожи, лечение антикоагулянтами.

Для блокады используют 95 % спирт, фенолглицериновую смесь (1:10, 1:15, 1:20) или 7,5% водный раствор карболо­вой кислоты.

Введение нейролитических средств в перидуральное про­странство производится на уровне сегмента спинного мозга, установленного в строгом соответствии с таблицами, опублико­ванными 3.В. Павловой (1976).

Пациента знакомят с ролью катетера на время лечения и одновременно инструктируют относительно ухода за ним (не мыться в ванне, соблюдать чистоту, особенно в области пункции).

Больной должен быть предупрежден о том, что после введе­ния в перидуральное пространство препаратов могут быть такие явления, как повышение температуры тела, головная боль, об­щая и мышечная слабость. Следует также обратить внимание больного на мочевыделение: если в течение 12 ч больной само­стоятельно не помочится, то необходима катетеризация мочевого пузыря (врачами неотложной помощи или стационара). Если блокада производится в поликлинических условиях, то больной домой отправляется обязательно с сопровождающим.

Одним из самых грозных осложнений перидуральной бло­кады является глубокое расстройство дыхания и гемодинамики при тотальной спинномозговой анестезии, наступающее вслед­ствие субарахноидального введения тест-дозы новокаина при нераспознанном проколе иглой или катетером твердой мозговой оболочки. При этом сразу после инъекции наступают паралич скелетных мышц, диафрагмального нерва и снижение мозгового кровотока из-за падения артериального давления. Лечение этого осложнения состоит в выполнении вспомогательной или искус­ственной вентиляции легких, а также в мероприятиях по лик­видации гипотензии.

Сакральная блокада. Техника и этапы выполнения этой про­цедуры детально описаны в руководстве А.А. Вишневского (1955). Для нейролизиса используются 95% спирт, водный 5—7,5% раствор карболовой кислоты или фенолглицерин (1:10, 1:15, 1:20).

Сакральная блокада является разновидностью перидураль­ной, т.е. препарат вводится в сакральный канал, являющийся анатомическим продолжением перидурального пространства.

Блокада выполняется при болях, локализованных в промеж­ности. При этом аналгезия развивается в промежности, крестцово-копчиковой области, анальном канале и дистальной части прямой кишки, т.е. в местах, иннервируемых заднепроходно-копчиковым, половым, средними прямокишечными, нижними пузырными и влагалищным нервами.

Показания и противопоказания те же, что и при периду­ральной блокаде, но она безопаснее, так как меньше развива­ется осложнений.

Блокада полового нерва. Показанием является наличие боле­вых ощущений, локализующихся в наружных и внутренних по­ловых органах и промежности.

Для лечения болей в этой области проводится двухсторон­няя спиртоновокаиновая блокада полового нерва, который снаб­жает чувствительными волокнами мочевой пузырь, промеж­ность, прямую кишку и внутреннюю поверхность бедра. Про­стота выполнения блокады обеспечивает возможность ее широ­кого использования при болях в области половых органов и прямой кишки.

Блокада солнечного сплетения используется для устранения болей, исходящих из висцеральных органов верхнего этажа брюшной полости.

Анатомически солнечное сплетение лежит спереди на теле первого поясничного позвонка. Очень трудно производить бло­каду тучных больных, что и является относительным противопо­казанием к применению этого метода.

До выполнения блокады следует исследовать кровь на протромбин и свертываемость, а также прекратить антикоагулянтную терапию. За 30 мин до процедуры делается инъекция нар­котического анальгетика. До и после выполнения блокады осуществляется контроль за частотой пульса и величиной арте­риального давления.

Несмотря на технические трудности, возникающие при вы­полнении блокады, этот метод имеет определенную ценность в практике болеутоления. Дегенеративные изменения в нервных волокнах и узлах солнечного сплетения развиваются постепенно в течение 3—4 дней, после чего наступает анальгетический эф­фект, который может продолжаться от 4 нед до нескольких месяцев.

Блокада поясничных симпатических узлов — это химическая симпатэктомия, выполняемая при болях в нижних конечностях. Успешная аналгезия развивается только при очень точном под­ведении нейролитических препаратов к узлам. Для достижения симпатической денервации нижних конечностей достаточно бло­кировать первый и второй поясничные ганглии.

Блокада грудных симпатических узлов. Технически выполне­ние блокады грудных симпатических узлов трудно и грозит осложнениями, поэтому выполнение этого вида блокады же­лательно проводить в условиях рентгенологического контроля за положением иглы. Успех лечения может быть достигнут только при правильном и точном расположении иглы у определенного узла. Некоторую помощь в установлении иглы дают костные ориентиры, которые, однако, не всегда доступны для идентификации, особенно у тучных пациентов.

Не все больные дают согласие на выполнение анальгетических блокад. Отказ от их выполнения может быть обусловлен страхом «укола в мозг», возможными последствиями или пол­ной удовлетворенностью инъекциями наркотических анальгетиков. Чаще такие отказы наблюдаются у пациентов, страдаю­щих болями малой интенсивности, или с выраженным эмоциональным компонентом ХБС.

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Нейрохирургические методы занимают определенное место при лечении ХБС у онкологических больных. Существуют раз­ные оперативные способы прерывания болевого раздражителя, которые могут быть осуществлены на:

1) периферических чув­ствительных нервах;

2) афферентных спинальных путях;

3) структурах головного мозга, проводящих и воспринимающих болевые импульсы [Кандель Э. И., 1981, и др.].

В настоящее время стало возможным выполнение у инкурабельных больных чрескожных нейрохирургических операций типа хордотомии. Однако это дает эффективное обезболивание при одностороннем расположении болей в одном месте.

Принимая решение о хирургическом лечении труднокупируемого болевого синдрома у онкологических больных, нужно по­мнить о том, что к такому лечению не следует прибегать до тех пор, пока обезболивающий эффект успешно достигается анальгетиками, блокадами или лучевой терапией, но нельзя и слишком долго откладывать, превращая его в последнее сред­ство. Оперативные вмешательства целесообразны, если боль ло­кализуется на отдельном участке тела, иннервируемом опреде­ленным чувствительным волокном, в противном случае эффект такого вмешательства неопределенен и сопряжен со значитель­ным риском.

В последнее время появились сообщения о возможности по­лучения хорошего анальгетического эффекта при нейтрализации гипофиза, для чего используются спирт или облучение пучком протонов [Коннов Б.А. и др., 1975, и др.].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

В литературе имеются сообщения об успешном использова­нии гипноза для лечения ХБС у онкологических больных в за­пущенных стадиях заболевания [Sacerdote A., 1965; Spiegel D., 1985, и др.]. Эти авторы считают, что гипноз не может помочь всем больным, но он забыт, по их мнению, незаслуженно, так как при гипнотическом внушении возможно воздействие не только на боль, но и на психоневрологические нарушения. Сто­ронники этого метода придерживаются мнения, что препятст­виями для развития гипноаналгезии являются отсутствие доста­точного числа специалистов, владеющих гипнозом, незнание или скептическое отношение к нему медперсонала и больных.

Среди методов лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в далеко зашедших стадиях заболе­вания определенное место занимает лучевая терапия, часто уменьшающая или полностью ликвидирующая боли уже через 24 ч после облучения. Быстрый эффект и безболезненное лече­ние положительно сказываются на психике больных [Зедгенидзе П.А., Линденбратен Л.И., 1963, и др.].

Возможности медицинской техники и успешное развитие электроаналгезии способствовали развитию безлекарственного лечения болей с помощью стимуляции слабым электрическим током.

Первые попытки использования электроаналгезии оказа­лись удачными [Shealey С. et al., 1967; Wall P., 1967]. В нашей стране это направление успешно развивают В.Л. Щур и Ю.В. Огурцов (1975), Ю.Ю. Бредикис (1977) и др.

Электростимуляционная терапия может проводиться посред­ством как имплантируемых под кожу, так и накожных элек­тродов, питающихся от химических источников тока. Имеются также сообщения о возможности размещения электродов в перидуральном пространстве [Трещинский А.И., Беспалов А.Б., 1980]. У нас в стране, а также за рубежом созданы различные аппараты для электроаналгезии, которые применяются для ус­пешного лечения болевого синдрома разной этиологии [Бредикис Ю.Ю., 1977; Доманский В.Л., Рабин А. Г., 1977; Лейбл М., Покорный М., 1980, и др.]. По мнению этих авторов, большое значение имеет возможность постоянного использования электростимулятора в любое время самим больным, так как эти аппараты имеют небольшие размеры, просты в эксплуатации и безопасны.

Уже установлено, что при проведении электроаналгезии на­ступает гипоаналгезия, которая может длиться часами. Осо­бен