Патогенез и клиническая картина хронического болевого синдрома у онкологических больных

Основной причиной развития ХБС у онкологических больных является прогрессирование опухолевого процесса. По данным V. Ventafridda (1986), 60—85% больных со злокачественными опухолями в далеко зашедших стадиях имеют болевые синдромы.

В патогенезе развития болевого синдрома у онкологических больных определенное значение имеют вид и локализация опу­холи, ее морфологическая структура, степень дифференцировки, скорость и направление роста и метастазирования.

При опухолевых заболеваниях чаще всего отмечается висце­ральный тип болевых ощущений, но довольно часто наблюдаются также и рефлекторные боли. Иногда бывают невралгические боли, возникающие в отдалении от места первичной опухоли, чаще всего в конечностях. Болевой синдром при опухолевом генезе имеет затяжной характер с постепенно возрастающей ин­тенсивностью, так как его причина действует постоянно. Следо­вательно, характерной особенностью патогенеза болевого син­дрома у онкологических больных является его необратимость.

На основании опроса 643 инкурабельных больных, Walsh и соавт. (1982) утверждают, что самым частым симптомом явля­ется боль, встречающаяся у 69,5 % пациентов, и лучше всего она лечится наркотическими анальгетиками, а облучение, химиоте­рапия и нейролизис занимают при этом небольшое место.

Проведенными исследованиями установлено, что уже ⅓ боль­ных I клинической группы учета имеют болевые ощущения, а в IV группе количество таких больных достигает 60—80 % (Воnica J., 1979]. Что касается интенсивности болей, от которых в немалой степени зависит потребность в наркотических анальгетиках, то в литературе имеются сообщения Parkes [цит. по J. Bonica, 1979], свидетельствующие о том, что при нахождении больных в клинике 37 % пациентов испытывают «среднюю» боль и 22 % — «сильную». При пребывании больных в домашних условиях это соотношение меняется: «среднюю» боль ощущают 21 % пациентов, а «сильную» — 50 %. Имеются также и другие публикации, свидетельствующие что 50 % онкологических боль­ных успытывают «среднюю» и «сильную» боль, а 30 % — «очень сильную» [Dant R., Cleland С., 1982]. По данным Bonica (1980), даже при использовании анальгетиков 65 % больных не полу­чают адекватного обезболивания. По сообщению Aitken—Swan (1959), половина больных при распространенном опухолевом процессе не страдают от болей, того, как 40% испытывают сильные боли, и только в 10 % случаев болевые ощущения являются незначительным и.

Нами было проведено изучение клинической структуры бо­левого синдрома и сопутствующих этому явлений у 39 больных раком прямой кишки в далеко зашедших стадиях заболевания. Из общего числа сопутствующих заболеваний чаще всего встре­чалась гипертоническая болезнь различных стадий. Большая часть больных этой группы ранее подверглась лечению, состоя­щему из операции, лучевой или химиотерапии. Все больные были опрошены по представленной анкете.

АНКЕТА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

1. Дата и место заполнения ___________________________________________

2. Фамилия, имя и отчество __________________________________________

3. Возраст ________________________________________________________

4. Пол ___________________________________________________________

5. Диагноз ________________________________________________________

6. Сопутствующие заболевания _______________________________________

7. Дата и вид операции, специфического лечения (препарат, доза) __________

8. Когда появились первые боли?_____________________________________

9. Сколько времени существуют данные боли? __________________________

10. Локализация болен в настоящее время н их интенсивность в баллах (нет — 0, легкая — 1, средняя — 2. сильная — 3, очень сильная — 4)

а) ________________________________________________________________

б) ________________________________________________________________

в) ________________________________________________________________

11. Гдубина расположения боли: на поверхности кожи, в мышцах, в костях, но внутренних органах.

12 Характер болей (как болит?): давит, ноет, ломит, колет, стреляет, разрывает, режет, жжет, схватывает, нарывает, сжимает, тянет, дергает, распирает, щиплет__________________________________________________

13. Острота болей: острые, подострые, тупые

14. Подвижность болей: подвижные, неподвижные.

15. Наличие болей: зависит от приема анальгетиков, постоянно, часто, редко,

иногда.

16. Ритм болей: постоянный, непостоянный (схватки, приступы)

17. Время развития максимальных болей зависит от приема анальгети­ков; утром, днем, вечером, ночью.

18. Зависимость болей: от движения (усиливаются, ослабляются, пет):

в покое (усиливаются, ослабляются, нет): от надавливания (усиливаются, ослабляются нет)

19. Куда они передаются? Нет, в голову, шею, rvkv. грудь, спину, поясницу, живот, промежность, ногу ___________________________________________

20. Когда болит, то: ухудшаются настроенно, сон, появляются головная боль, сердцебиение, повышение температуры, затруднение дыхания, движения

22. Функция кишечника _____________________________________________

23. Деятельность мочевого пузыря ____________________________________

24. Когда стали применяться анальгетики? _____________________________

25. Количество используемых анальгетиков в сутки в данное время?

а) ненаркотических анальгетиков _____________________________________

б) наркотических анальгетиков _______________________________________

в) их побочное действие _____________________________________________

26. Другие препараты, применяемые в течение одних суток?

а) ________________________________________________________________

б) ________________________________________________________________

в) ________________________________________________________________

27. Сколько часов действует одна инъекция анальгетика (порошок, таблетка, свеча?) __________________________________________________________

28. На сколько процентов устраняется после этого боль? _________________

29. Заключение:

Как нами было установлено, почти у половины больных изу­чавшейся группы боли появлялись в первые 6 мес после опера­ции, причем в 7 случаях — в течение первого месяца после опе­рации, у 6 больных — в течение 1—3 лет и у 5 больных — в тече­ние 3—5 лет после хирургического лечения. И только 2 больных прожили без болей 5 лет после операции.

Боли становились сильными после их первого появления че­рез 1 мес у 7 больных, через 1—6 мес — у 15, через 7—12 мес — у 4 и через 1—2 года — у 6. Таким образом, ⅔ больных начи­нали испытывать сильные боли в течение 1-го года после выпол­нения оперативного вмешательства.

Локализация первых болевых ощущений во многом специ­фична для больных, оперированных по поводу рака прямой кишки. Так, наиболее часто боли появлялись в промежности (32 больных, или 82 %) и в области крестца (30 больных, или 77 %). Несколько больше чем у половины пациентов боли наблюда­лись в ногах, и в меньшем числе случаев — в низу живота. 6 пациентов беспокоили боли в пояснице.

Как правило, больные одновременно предъявляли не одну, а несколько жалоб.

При рецидивах и метастазах рака прямой кишки болевые ощущения у половины больных носили острый характер, в то время как тупые и подострые боли — соответственно у ⅓ и ¹/₅ части больных. Боли в основном были неподвижными, распо­лагаясь чаще «внутри». В половине случаев боли наблюдались также в мышцах, несколько реже — костях и на поверхности кожи. В ночное время боли усиливались у половины больных, несколько меньше — в вечерние часы, а в дневное время и ут­ром — у ¹/₄ пациентов. У 25% больных имелась также зависи­мость развития максимальной силы болей от срока введения анальгетиков независимо от времени суток.

При прогрессировании заболевания боли иррадиировали больше чем в половине случаев — в ногу и несколько реже — в поясницу. Наряду с этим боли могли передаваться в промеж­ность, половые органы, низ живота. Больше чем у половины пациентов боли были постоянными, при движении они чаще усили­вались и реже — ослаблялись, а у некоторых лиц положение тела не влияло на болевой синдром. У половины пациентов при спокойном положении боли ослабевали, у ⅓ это не имело значения, а у некоторых — болевые ощущения при этом даже становились сильнее. При надавливании у многих пациентов боли становились сильнее.

У большей части лиц болевой синдром сопровождался затруд­нением дыхания, движения, ухудшением настроения; у меньшей части больных — сердцебиением, повышением температуры тела, головной болью. У ⅓ это дополнялось нарушением аппетита, изменением деятельности кишечника, а также дизурическими явлениями.

Как известно, интенсивность болей является одним из показа­телей потребности в анальгетиках. Результаты анкетирования показали, что болевые ощущения у пациентов этой группы при исчислении по балльной системе были «сильными» (в среднем 2,9 балла), при этом 9 человек испытывали «очень сильную боль» (4 балла), 18 — «сильную» (3 балла).

Для устранения болей пациенты использовали большое ко­личество наркотических анальгетиков. Из 39 больных 15 чело­век получали такие мощные анальгетики, как морфин и омнопон, причем в отдельных случаях их суточной расход достигал 17 мл. У 10 пациентов были отмечены нежелательные побочные реак­ции на опиаты, такие как тошнота, потливость, что заставляло больных резко ограничить применение препаратов, даже в тех случаях, когда анальгетики применялись в больших дозах, пол­ной аналгезии все равно не наступало и болевой синдром умень­шался в среднем на 70%. При этом срок действия препаратов был также короче, чем это указывается в руководствах по фар­макологии, хотя для усиления эффекта и длительности действия использовались дополнительные лекарственные средства. Это объясняется тем, что с прогрессированием опухолевого роста по­степенно возрастает сила болевого синдрома и длительное при­менение анальгетических препаратов приводит к развитию толе­рантности.

Таким образом, на основании анкетного опроса больных ра­ком прямой кишки в далеко зашедших стадиях была выявлена определенная структура («рисунок», «картина») ХБС, которую можно считать типичной для описываемой локализации злока­чественной опухоли. Болевой синдром начинает развиваться в те­чение первых 6 мес после оперативного вмешательства, и через ½ года он уже носит выраженный характер. Боль чаще всего локализуется в области промежности или крестца, располагаясь «внутри» и усиливаясь в ночное время, с иррадиацией в ногу или поясницу. Боли могут быть охарактеризованы, как острые и не­подвижные, «ноющие», «тянущие», и пациент ощущает их по­стоянно. При движении и надавливании боли усиливаются. Та­кой болевой синдром сопровождается затруднением движения и ухудшением настроения. Боли часто бывают сильными, и применяемые обезболивающие средства не могут их полностью устра­нить [Беляев Д.Г., 1987].

Знание локализации первичного очага (а это обычно уже из­вестно, так как больные находятся в IV группе учета), появле­ние первых болей через некоторое время после операции, а также продолжающееся их развитие позволяют судить о дальнейшем прогрессировании заболевания. Проведенные нами исследова­ния подтверждают это. В литературе также имеются сведения о том, что характер возникновения и структура болевого син­дрома могут оказать помощь в установлении диагноза дальней­шего распространения опухолевого процесса [Блохин Н.Н., Экхардт Ш., 1976; Мельников Р.А. и др., 1979; Фрид И.А. и др., 1980, и др.].

Особенностью развития ХБС у больных со злокачественными новообразованиями является также то, что он часто сопровож­дается другими многочисленными, в том числе и социальными, нарушениями.

Следовательно, особенности онкологических больных, пато­генез и структура хронического болевого синдрома, а также многочисленные сопутствующие нежелательные явления обу­словливают необходимость применения многокомпонентной те­рапии, в которой главная роль должна принадлежать длитель­ной и эффективной аналгезии.