Роль методов местной анестезии

Отсутствие идеального «моно»-средства для обезболивания при тяжелой травме и шоке, стремление упростить современ­ное многокомпонентное анестезиологическое пособие сохраняют за местным обезболиванием право оставаться одним из практи­чески важных средств борьбы с болевым синдромом. Разумному расширению объема применения самостоятельных и комбинированных методов местного oбезболивания должны оно собствовать поиски наиболее доступных и эффективных средств и методов анестезии, повышение квалификации врачей с прак­тическим освоением наиболее рациональных методов местного обезболивания, создание единых для всех регионов нашей страны методических рекомендаций с четко сформулирован­ными показаниями и методами проведения этого вида обезбо­ливания.

Как и большинство методов обезболивания, применяемых при тяжелой травме и шоке, местная анестезия имеет свои преимущества и недостатки. Основными достоинствами местного обезболивания являются:

1) эффективность и быстрота наступ­ления анальгетического эффекта,

2) простота методики и техники проведения анестезии, не требующая специальной гро­моздкой, дорогостоящей аппаратуры;

3) доступность метода не только для хирурга и анестезиолога, но и для врача любой другой специальности.

На догоспитальном этапе этот вид анестезии может с успехом применяться как специализированными реанимационно-хирургическими бригадами, так и врачами ли­нейной службы. Несомненным достоинством местной анестезии является и тот факт, что, надежно прерывая болевую импульсацию, она не сопровождается торможением коры больших полушарий, а значит может являться одним из методов выбора при тяжелой черепно-мозговой травме — наиболее частом ком­поненте сочетанных повреждений.

В то же время местная анестезия, применяемая для борьбы с болевым синдромом при тяжелой механической травме, имеет и ряд недостатков: использование больших количеств новока­ина при гиповолемии и нестабильной гемидинамике в силу резорбтивного действия новокаина и периферической вазодилатации может привести к резкому понижению артериального дав­ления.

Применения только одного местного обезболивания бывает явно недостаточно при множественных и сочетапных повреждениях. Местная анестезия «в чистом» виде не снимает отрицательный эмоциональный фон, который всегда сопровождает любое травматическое повреждение и ликвидация которого требует или комбинированного применения местного обезболива­ния (например, с седуксеном, нейролептаналгезней), или выбора другого неингаляционного или ингаляционного метода аналгезии или анестезии.

После открытия анестезирующих свойств кокаина [Анреп В.К., 1979] и синтеза первого малотоксичного его заменителя новокаина-прокаина А. Эйхорном (1905) местное обезбо­ливание завоевало признание во всем мире. Благодаря фунда­ментальным исследованиям А.В. Вишневского и его школы местная анестезия получила широкое распространение в на­шей стране.

Критикуя и одновременно развивая идеи инфильтрационной [Реклю, 1889; Шлейх, 1891) и проводниковой [Холстедт, 1895; Крайль, 1897, и др.] анестезии, А.В. Вишневский создал свой метод анестезии по типу «ползучего инфильтрата». Благодаря послойной тугой инфильтрации отдельных слоев человеческого тела, 0,25 % раствор новокаина, распространяясь по анатомическим футлярам, блокирует нервные ветви и окончания, вы­зывая быстрое обезболивание. Простота технического исполне­ния и эффективность обезболивания при минимальной затрате времени способствовали повсеместному распространению этого метода. Разработка метода новокаиновых блокад, соединившего в себе идеи инфильтрационной и проводниковой анесте­зии, и использование метода ползучего инфильтрата внесли большой вклад в общий успех советских хирургов в деле ока­зания помощи раненым во время Великой Отечественной войны [Стуккей А.Л., 1953; Кузин М.И., Харнас С. Ш., 1982].

Несмотря на бурное развитие и успех современных методов общего обезболивания, местная анестезия сохраняет свои пози­ции и в наши дни. Достаточно вспомнить тот факт, что от 50 до 80 % больных и сейчас оперируются под различными видами местного обезболивания [Пащук А.Ю., 1987], которое подраз­деляется на 3 самостоятельных вида: поверхностную (терми­нальную), инфильтрационную и регионарную анестезию. В регионарную анестезию входят спинномозговая, эпидуральная, внутривенная (внутрикостная) и проводниковая анестезия. По­следняя может быть стволовой, плексусной и ганглионарной.

При травмах конечностей, груди и таза наиболее распрост­ранены различные новокаиновые блокады и проводниковые ме­тоды местного обезболивания. При переломах конечностей чаще других выполняется новокаиновая блокада области перелома и гематомы. Однако при своих достоинствах (простота техниче­ского исполнения, быстрота наступления обезболивания) этот метод имеет и ощутимые недостатки. Прежде всего плохо, что при попадании иглы непосредственно в гематому происходит перевод закрытого перелома в открытый с возможным внедре­нием и развитием инфекции в условиях размозженных мышц и излившейся крови, являющихся отличной питательной средой для микрофлоры. Таким образом, реальная опасность развития инфекции (остеомиелиты, нагноившиеся гематомы, флегмоны) особенно велика, когда такая блокада производится в машине скорой помощи, что заставляет сдержанно относиться к ней, за­меняя другим видом анестезиологического пособия. В случаях же множественных переломов одного или нескольких сегментов конечности такое обезболивание практически делается (как и при открытых переломах) неосуществимым, в то время как внеочаговые методы местного обезболивания (проводниковая ане­стезия, футлярная блокада по А.В. Вишневскому, блокада «по­перечного сечения» и др.) могут быть с успехом использованы и даже быть методом выбора при сочетании с черепно-мозговой травмой. Основным достоинством «внеочаговых» методов обезболивания является возможность введения анестетика в нетравмированные ткани, что способствует и лучшей профилак­тике нагноительных процессов и более эффективной блокаде стволовой части нерва. Эффективность использования провод­никовых методов обезболивания при травме и шоке хотя и до­казана, но требует своего развития и совершенствования.

Общими правилами проведения регионарной анестезии на конечностях являются [Пащук А.Ю., 1987]:

1) по возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций;

2) для ниве­лирования особенностей индивидуальной топографии нерва для большей гарантии обеспечения анестезии конец иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, вводя раствор анестетика веерообразно;

3) избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу, потягивая поршень шприца в обратном направлении;

4) при добавлении к анестетику раствора адрена­лина концентрацию последнего 1 : 200 000 считать оптимальной, добавлять адреналин к раствору анестетика следует непосред­ственно перед употреблением;

5) строго соблюдать концентра­ции и максимально допустимые дозы препаратов;

6) для облег­чения местонахождения игл по проколу соответствующих слоев иглы должны быть заточены под углом 45 — 60°;

7) раствор ане­стетика следует вводить медленно для исключения механиче­ского разрыва тканей, в том числе и нерва, при случайном эндо-невральном введении.

Не повторяя отдельных методик регионарной анестезии, под­робно изложенных в только что изданной монографии А.Ю. Пащука «Регионарное обезболивание» (1987), которая, по сути дела, является первой в нашей стране книгой, специально по­священной этой проблеме, мы более подробно позволим себе остановиться на паравертебральной новокаиновой блокаде как эффективном методе борьбы с болевым синдромом при тяжелой травме груди, актуальность применения которого была подчерк­нута ранее.

В 1983 г. нами, В.А. Михайловичем и М.А. Кацадзе сов­местно с Ю.Б. Шапотом и А.С. Новиковым, был предложен но­вый метод паравертебральной анестезии, техника которого за­ключается в следующем. В положении сидя или лежа на про­тивоположном повреждению боку, отступя на 1 см латераль­ное и ниже остистого отростка, что соответствует проекции ни­жележащего поперечного отростка позвонка, в строго перпенди­кулярном направлении вводят иглу. Предпосылая струю ново­каина, иглу постепенно проводят до упора в поперечный отро­сток соответствующего позвонка, после чего вводят раствор новокаина. Подобная методика рекомендуется нами к использо­ванию как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. В отли­чие от более сложных методов паравертебральной анестезии [Дарбинян Т.М., 1980; Бенад Г., Шмитт В., 1984; Пащук А.Ю., 1987] при этой методике исключается возможность попадания раствора анестетика в плевральную полость или спинномозговой канал. Таким образом, техника обезболивания упрощается, а эффективность остается прежней, так как новокаиновый инфильтрат, распространяясь по паравертебральному простран­ству, блокирует межреберные нервы в области их отхождения от спинного мозга. При множественных переломах ребер раствор новокаина для большей скорости распространения, что, естест­венно, сопровождается и более быстрым эффектом обезболива­ния, следует вводить из двух точек, первая из которых находится на уровне остистых отростков D_III-IV позвонков наверху, а вто­рая — на уровне D_VII-VIII внизу. В каждую точку вводят 30—40 мл 0,5—1 % раствора новокаина. При переломах от 1 до 4 ребер блокаду следует производить в центре пораженной обла­сти, при этом вводят 60—80 мл новокаина той же концентрации. Блокаду можно производить с двух сторон.

В стационаре подобное обезболивание с успехом можно ис­пользовать в течение 5—7 дней — период наиболее интенсив­ных болей после травмы, — применяя предложенную методику проведения длительной регионарной паравертебральной анесте­зии. Для ее осуществления после предварительного обезболи­вания указанным выше способом на уровне D_III-IV позвонков по ходу анестезии проводят толстую, слегка изогнутую иглу диаметром 2 мм, которую располагают по дорсальной поверх­ности поперечных отростков перпендикулярно ходу ребер. В просвет иглы проводят хлорвиниловый или фторопластовый катетер, который оставляют параллельно линии остистых от­ростков на протяжении 5—7 см. Иглу извлекают, а катетер ши­рокой полосой лейкопластыря надежно фиксируют по всей длине и выводят в любую область (обычно в надплечье), удоб­ную для введения анестетика. В дистальный конец катетера вводят тонкую иглу, на канюлю которой надевают стерильную резиновую заглушку от подключичного катетера. По мере на­добности, обработав предварительно заглушку спиртом, можно вводить анестетик повторно, когда больной уже находится не в перевязочной, а в палате. Применяя эту методику обезболи­вания, можно использовать и стандартные внутривенные кате­теры однократного применения, выпускаемые, например, ленинградским заводом медицинских полимеров. При этом кате­тер проводится через приданную к каждому комплекту иглу, которая при ретроградном извлечении остается на катетере и фиксируется к нему лейкопластырем (игла не должна быть снята вследствие большего диаметра запирающего устройства). В качестве анестетика можно использовать 0,5—1 % раствор новокаина (тримекаина, лидокаина) в количестве 60—80 мл. Такие объемы раствора вводят 3—4 раза в сутки, что обеспечи­вает выраженный обезболивающий эффект. Предлагаемый спо­соб позволяет увеличить площадь и время анестезии, сделав безболезненными дыхательные экскурсии грудной клетки. Это обеспечивает больному возможность глубоко дышать, безболез­ненно откашливать мокроту, быть активным в постели, что пре­дотвращает развитие острой дыхательной недостаточности и других легочных осложнений. Метод может быть рекомендован для использования в условиях травматологических пунктов и поликлиник. Он может с успехом применяться не только при множественных переломах ребер, но и у больных, перенесших торакотомию, для эффективного обезболивания и профилактики легочных осложнений (ателектазов, пневмоний и др.) в после­операционном периоде при полном исключении из назначений наркотических анальгетиков.

Использование однократной или продленной паравертебральной анестезии в зависимости от догоспитального или стационар­ного лечения особенно показано при наиболее частом сочета­нии тяжелой травмы груди с черепно-мозговой травмой. Любой другой анестетик, воздействующий на центральные образования нервной системы, может усугубить картину мозговой комы и за­труднить дифференциально-диагностические возможности вра­чей-нейрохирургов после доставки пострадавшего в стационар.

При сочетанием повреждении груди и живота выраженность болевого синдрома обусловлена чаще всего именно травмой груди, особенно при множественных переломах ребер. В таких случаях мы также рекомендуем применение паравертебральной блокады в предложенной модификации, так как этот вид анесте­зии, способствуя ликвидации рефлекторного мышечного напря­жения, возможного при переломах нижних ребер, кроме выра­женного обезболивания, может сыграть роль дифференциально-диагностического средства, позволяющего выявить или, наобо­рот, исключить напряжение мышц передней брюшной стенки, связанное с повреждением органов брюшной полости.

Глава 9