Транскраниальная электроаналгезия

Под транскраниальной электроаналгезией (ТЭА) понимают воздействие током на покровы черепа, которое способно вызы­вать состояние обезболивания или снижать интенсивность боле­вых ощущений. При этом подразумевают, что ток проникает через кожу, мягкие ткани головы и череп и действует в конеч­ном итоге на головной мозг. Термин «транскраниальная электроаналгезия» используется для обозначения не только со­стояния, но и самого воздействия. Поэтому нередко можно встретить для обозначения того же состояния или воздействия такие термины, как «центральная электроаналгезия» (ЦЭАН) или «трансцеребральная чрескожная электростимуляция» (ТЧЭС). Следует признать, что термин ТЭА, показывая харак­тер воздействующего агента, место приложения тока и конеч­ный эффект, страдает явной неполнотой, так как не отражает механизма развития эффекта, хотя по своему построению он является более информативным, чем такие, например, общепри­нятые термины, как «местная анестезия», «инфильтрационная анестезия». Термин ЦЭАН представляется слишком расшири­тельным, поскольку в это понятие может быть отнесено воздей­ствие током не только на головной, но и на спинной мозг, при­чем не обязательно через покровы тела, но и путем прямой стимуляции. Термин ТЧЭС, несмотря на то, что в нем делается попытка указать на некоторый механизм действия, не показы­вает объекта, который стимулируется чрескожно и трансцеребрально, и цели стимуляции и поэтому также не конкретен, так как в это понятие в полной мере может быть отнесено любое воздействие, например физиотерапевтическое, приклады­ваемое к коже головы, или электрошоковая терапия.

Имеются основания полагать, что, как это будет обосно­вано ниже, рассматриваемое воздействие может быть описа­тельно обозначено, как «чрескожная транскраниальная элек­трическая стимуляция антиноцицептивной системы мозгового ствола».

При этом намеренно не подчеркивается анальгетический эффект, так как наряду с ним возникает ряд других важных и положительных для организма сопряженных эффектов.

От электронаркоза к электроаналгезии. Попытки воздей­ствовать на головной мозг путем приложения различных видов тока на поверхность головы известны с конца XIX в. В основе их лежали результаты физиологических исследований Э. Дюбуа-Реймона и Э. Пфлюгера, согласно которым при определенных условиях действия тока на возбудимые ткани они могут не только активироваться, но и тормозиться. Определенный вклад в развитие исследований в этом направлении внесли опыты по изучению тормозящего влияния постоянного тока на однокле­точные организмы, а также на рыб и земноводных.

Началом направленного изучения проблемы можно считать С. Ледюка [Leduc S., 1903], который при воздействии преры­вистым постоянным током через электроды, накладываемые на лоб и поясницу, получал у животных наркозоподобное состоя­ние. Этот эффект был подтвержден и аутоэкспериментом, кото­рый, как показалось автору, дал перспективные результаты, но был прекращен присутствующими сотрудниками из-за возникно­вения угрожающих жизни осложнений.

Получение электронаркоза у человека привлекало многих исследователей, но всякий раз близкая цель оказывалась недо­стижимой.

С начала 60-х годов постепенно становилось очевидным, что с помощью транскраниальных электрических воздействий мо­жет быть получен отчетливый анальгетический эффект, который может быть использован как компонент анестезиологического пособия (электрофармакоанестсзия) и как средство лечения бо­левых синдромов. Исследования в таком направлении проводи­лись в клиническом и экспериментально-клиническом плане рядом коллективов нашей страны [Кузин М.И. и др., 1966; Часков В.И., 1972; Персианинов Л.С. и др., 1978; Шлозников Б.И., 1985], а также за рубежом [Limoge, 1975]. В конеч­ном итоге суть всех исследований состояла в выборе оптималь­ного режима электрического воздействия, вызывающего без осложнений отчетливый и воспроизводимый анальгетический эффект.

Характеристики электрических воздействий и аппаратов, применяемых для ТЭА. В процессе изучения ТЭА для воздействия на пациентов использовались вначале неизмененные параметры импульсного тока (токи Ледюка). По мере развития электрон­ной техники наметились тенденции к варьированию параметров электрического воздействия в широких пределах. В последнее время вновь отмечается интерес к использованию стабильных и неизменных для разных пациентов параметров воздействия.

На различных этапах исследовались и применялись в основ­ном следующие виды электрических сигналов: непрерывные импульсные воздействия, синусоидальные токи, интерференцион­ные токи, сочетание непрерывных импульсных воздействий с до­полнительной гальванической составляющей, изменяемой в уз­ких пределах, пачки высокочастотных, биполярных импульсов (токи Лиможа), сочетание непрерывных импульсных сигналов или пачек высокочастотных импульсов с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в достаточно широких пре­делах.

Устойчивое серийное производство аппаратуры для ТЭА в нашей стране связано с выпуском аппаратов типа «Электросон», «Электронаркон1», ЭА-12-01. ЛЭНАР.

Аппараты «Электросон», «Электронаркон-1» и появившиеся впоследствии аналогичные им аппараты ЭА-12-01, ЛЭНАР и др. являются фактически представителями одного класса аппа­ратов, реализующих воздействие непрерывными импульсными сигналами, изменяемыми по частоте и длительности, в сочета­нии с дополнительной гальванической составляющей, изменяе­мой в узких пределах.

Ограниченное применение для ТЭА аппаратов типа «Элек­тросон», предназначенных для получения седативного и снотвор­ного эффектов, обусловлено главным образом способом нало­жения электродов, что существенно сужает диапазон изменения силовых параметров сигнала.

Использование в аппарате «Электронаркон-1» и в аналогич­ных моделях лобно-затылочного способа наложения электродов позволило применять импульсные сигналы и гальваническую составляющую большей величины, что приводит к возникнове­нию у пациентов неприятных ощущений под электродами и требует применения специальных профилактических мер для за­щиты кожи от ожогов.

В настоящее время наиболее эффективными для ТЭА могут считаться такие аппараты, в которых используются фиксиро­ванные частоты и длительности импульсного тока. Только такие режимы получили к настоящему времени достаточное экспери­ментальное обоснование и точную оценку клинической эффек­тивности.

На основании исследований Лиможа во Франции предложен аппарат «Анестелек», обеспечивающий получение пачек бипо­лярных высокочастотных импульсов фиксированной частоты. При этом пачки также имеют фиксированную частоту и дли­тельность. Отсутствие дополнительной гальванической состав­ляющей и особенность формируемых сигналов позволяют уменьшить неприятные ощущения под электродами и исключить возникновение ожогов у пациентов.

Перспективной разработкой, сделанной в нашей стране, сле­дует считать способ, предложенный М.И. Кузиным и соавт. (1984), который является модификацией применения токов Ли­можа, обеспечивающей возможность распространения электри­ческого воздействия на больший объем ткани головного мозга. В другой разработке доказана высокая эффективность сочета­ния прямоугольных импульсов фиксированной частоты и дли­тельности с гальванической составляющей, превышающей по своей величине средний импульсный ток [Лебедев В.П. и др., 1984]. Следует указать на наличие общих черт в характеристи­ках электрического воздействия: частота прямоугольных им­пульсов или пачек, а также длительность каждого импульса или пачки аналогичны.

Экспериментальное обоснование оптимального режима электрического воздействия и возможный механизм ТЭА. Оптималь­ный режим для ТЭА предполагает возникновение наиболее глу­бокого и воспроизводимого анальгетического эффекта при наи­меньшем значении действующего тока. На основании широкого скринингового исследования с использованием количественных методов оценки анальгетического эффекта в последнее время был сделан вывод, что такой эффект возникает при действии импульсного тока критичных параметров: частота прямоуголь­ных импульсов и пачек и их длительность составляют соответ­ственно (77d=2) Гц и 3,5—4 мс. Выход за эти пределы приво­дит к значительному уменьшению анальгетического эффекта при данном уровне тока. Гальваническая составляющая суще­ственно увеличивает анальгетический эффект импульсного тока и уменьшает вероятность возникновения побочных реакций при условии соблюдения соотношения постоянного и среднего импульсного тока как 2 : 1 [Лебедев В.П. и др., 1983]. Воздействие такого тока дает более выраженный анальгетический эффект, чем воздействие токами Лиможа при той же частоте и длитель­ности пачек, но при почти в 10 раз большем среднем импульс­ном токе [Ковалев М.Г., 1987]. Важность соблюдения критич­ного режима импульсного тока для возникновения аналгезии подтверждается клиническими наблюдениями [Ваневский В.Л., Гринченко С.А., 1987; Шмонин А.В., 1987]. Именно эта критич­ность и отличает описанные режимы ТЭА от всех ранее изучен­ных на более чем 80-летнем пути исследования электронаркоза и электроаналгезии.

Доказано, что при ТЭА в таком режиме происходит селек­тивное возбуждение антиноцицептивной системы ствола голов­ного мозга, активность которого обеспечивается, в первую оче­редь, эндогенным опиатным механизмом.

Доказательством того, что при ТЭА данного режима возни­кает именно селективная активация структур антиноцицептив­ной системы, послужили результаты экспериментов с авторадио­графическим выявлением активированных зон головного мозга с помощью 2-дезoкcи-a-l-³Н-глюкoзы [Лебедев В.П., 1986]. На­ряду с активацией структур антиноцицептивной системы (дорсо-медиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва), устранялась активация нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейные ядра продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорная кора).

Об активации опиатных механизмов антиноцицептивной си­стемы свидетельствовала налоксоночувствительность ТЭА, а также определяемое радиоиммунохимическим методом резкое увеличение на фоне ТЭА концентрации (3-эндорфина в плазме крови и ликворе экспериментальных животных и человека, а так­же увеличение его концентрации в структурах антиноцицептив­ной системы животных [Кузин М.И. и др.. 1984; Айрапетов Л.П. и др., 1985]. Это же было подтверждено в экспериментах, выполненных с помощью авторадиографии, где исследовалось конкурентное взаимоотношение эндогенных опноидов, выделяю­щихся на фоне ТЭА с 2-¹²⁵I-мopфинoм, являющимся лигандом мю-опиоидных рецепторов [Айрапетов X.Н. и др., 1987]. Особенно выраженное вытеснение меченого лиганда было отмечено именно в структурах антиноцицептивной системы, что также под­твердило селективность эффекта ТЭА выбранного режима. Кроме того, отмечены неравномерность выделения эндогенных опиоидов и неодинаковая зависимость от интенсивности воздействия.

Описанные механизмы ТЭА весьма близки к механизмам аналгезии, возникающей при непосредственной стимуляции ан­тиноцицептивной системы. Поэтому перспективы изучения тон­ких механизмов ТЭА должны намечаться с использованием дан­ных, получаемых при исследовании стимуляционной аналгезии.

Дальнейшее экспериментальное изучение позволило опреде­лить, что ТЭА в том же узком диапазоне характеристик эффек­тивно влияет на центральную регуляцию кровообращения, ста­билизируя ее [Кацнельсон Я.С., 1985], и оказывает нормализую­щее влияние на регуляторные механизмы ряда функций и про­цессов, например на процесс заживления ран [Ильинский О.Б. и др., 1987], механизмы неспецифической резистентности [Грицкевич Н.А. и др., 1987]. Характерно, что все эти эффекты, воз­никающие при ТЭА, имеют максимальную выраженность при тех же критичных характеристиках импульсного тока и также отменяются налоксоном.

Наряду с режимом ТЭА, оказывающим селективное воздей­ствие на антиноцицептивную систему, в клинической практике продолжают использоваться и другие режимы воздействия, весьма различные по электрическим параметрам, не имеющие достаточного экспериментального обоснования [Персианинов Л.С. и др., 1978]. Некоторый анальгетический эффект, на­блюдаемый при этом клиницистами, может, вероятно, быть обусловлен неснецифическим действием тока. Во всяком случае, при точной оценке в эксперименте анальгетического эффекта при таких воздействиях зарегистрировать не удается. Для воз­можного объяснения неспецифических эффектов предлагался ряд теорий (сосудистая, клеточная, парабиотическая, рефлек­торная п др.), которые в настоящее время имеют лишь истори­ческое значение.

Основные направления клинического использования ТЭА. Использование ТЭЛ в клинической практике весьма многообразно. Поэтому здесь будут представлены данные, касающиеся клини­ческого применения ТЭА, основанного на воздействии электри­ческими режимами с критичными параметрами, селективно сти­мулирующими антиноцицептивную систему.

Результаты такого рода исследований еще только накапли­ваются, однако высокая клиническая эффективность таких воз­действий очевидна.

ТЭА как компонент анестезиологического пособия. Включение ТЭА в комплекс анестезиологического пособия позволяет в значительной мере уменьшить дозы исполь­зуемых общих анестетиков, а также свести к минимуму (при использовании токов Лиможа) или полностью исключить (при ис­пользовании прямоугольных импульсов фиксированной частоты с большой постоянной составляющей) применение наркотиче­ских анальгетиков. Основная цель применения общих анестети­ков при этом сводится к выключению сознания. Анальгетиче­ский эффект отчетливо демонстрируется стабильностью гемодинамики в самые травматичныс моменты операции [Кацнель­сон Я.С., 1985; Шлозников Б.И, 1985; Гринченко С.А., 1986]. Это же подтверждается результатами биохимических исследований, в частности изучением динамики стресс-гормонов. Об опиоидном характере аналгезии говорит резкий подъем кон­центрации β-эндорфина в плазме и ликворе, причем он более выражен при воздействии прямоугольных импульсов с постоян­ной составляющей, чем токов Лиможа [Кацнельсон Я.С., Леоско В.А., 1987].

Использование ТЭА имеет особую выгоду при тяжелых опе­ративных вмешательствах у лиц с сопутствующими заболева­ниями, особенно с аллергическими явлениями, повреждениями печени и т.п. ТЭА может быть применена не только у взрослых, но и у детей и стариков.

Перечень операций, при обеспечении которых е успехом использовалась ТЭА, весьма широк и включает в себя весь объем торакальных и абдоминальных вмешательств, ортопедических операций на шейке бедра и тазобедренном суставе, гортани, длительные микрохирургические операции. При коротких опера­циях эффективность ТЭА меньше, так как необходимо время (около 15—20 мин) для наложения опиоидных пептидов, обес­печивающих возникновение аналгезии. У лиц с врожденной или приобретенной толерантностью к морфиноподобным анальгетикам ТЭА не возникает.

Применение ТЭА в ходе анестезиологического пособия сопровождается следовой аналгезией r раннем послеоперацион­ном периоде, продолжительность которой коррелирует с продол­жительностью действия тока в ходе операции и интенсивностью воздействия. Процедура ТЭЛ может быть использована сама по себе для купирования послеоперационных болей [Авруцкий М.Я. и др., 1983]. Это особенно выгодно после торакальных операций, поскольку ТЭА в отличие от наркотических анальгетиков не угнетает дыхания и кашлевого рефлекса.

ТЭА как средство купирования болевых син­дромов. ТЭА может быть использована для купирования раз­личных болевых синдромов как физиотерапевтическая проце­дура. Следует подчеркнуть, как это уже отмечено выше, что аналгезия начинается не сразу, а через 10—15 мин. Эффект ТЭА не зависит от локализации болей. Наибольшая эффектив­ность ТЭА отмечается, как правило, в тех случаях, когда боле­вая афферентация имеет относительно равномерный уровень. Поэтому ТЭА относительно мало эффективна при почечной ко­лике, родах, кратковременных болезненных манипуляциях, на­пример при лечении зубов, непосредственно при пассивной раз­работке суставов после операций на них.

ТЭА малоэффективна и в тех случаях, когда происхождение болей имеет центральный характер. Здесь имеются в виду боли типа таламических, некоторые виды фантомно-болевых синдро­мов, тригеминиты с многолетним анамнезом, особенно лечение хирургическими вмешательствами на гассеровом узле. Во всех указанных случаях имеет место, вероятно, возникновение цен­трального детерминантного очага, поддерживающего существо­вание болевого синдрома уже вне зависимости от перифериче­ской импульсации [Крыжановский Г.Н., 1980]. Такие различия в эффективности ТЭА при болях периферического и централь­ного гспеза обусловлены тем, что при транскраниальной стиму­ляции надсегментарных антиноцицептивных структур благодаря наличию нисходящих связей включается в действие сегментарный «воротный механизм» управления болевым потоком [Ма1zac, Wall, 1965]. В пользу этого говорит тот факт, что у живот­ных на фоне ТЭА в задних рогах спинного мозга существенно увеличивается концентрация β-эндорфина, оказывающего моду­ляторное влияние на процессы проведения болевой импульсации [Айрапетов Л.П. и др., 1985].

В ходе процедуры ТЭА и после нее могут изменяться некото­рые характеристики ЭЭГ, являющиеся коррелянтами седативного и анальгетического эффекта. Показано, что на фоне ТЭА снижается амплитуда некоторых компонентов вызванного слу­хового потенциала [Шлозников Б.И., 1985], а после процедуры в ЭЭГ уменьшается представленность θ-волн, а также наблюда­ется значительное снижение амплитуды медленных колебаний с периодом от 2 — 4 до 20 с (ζ- и τ-волн), особенно выраженных при наличии болевого синдрома [Илюхина В.А., Ломарев М.П., 1987]. В то же время, несмотря на воздействие импульсного тока относительно большей амплитуды, признаков возникновения в ЭЭГ эпилептиформной активности не отмечается. Наоборот, при ее наличии она могла исчезать после повторных процедур.

Эффект одной процедуры ТЭА сопровождается длительным анальгетичсским последействием. Это характерно для воздей­ствия комбинацией прямоугольных импульсов и постоянного тока. Последействие после получасовой процедуры может про­должаться 2—24 ч и увеличиваться при каждой последующей процедуре. При использовании токов Лиможа последействие обычно короткое, однако само такое воздействие этими токами можно продолжать в течение многих часов, так как неприятные ощущения у пациента минимальны.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на опиоидный характер ТЭА, явлений пристрастия и привыкания к этой процедуре не возникает, хотя некоторые пациенты отмечают улучшение наст­роения, успокоение, появление ощущения «полета». Понятно, что степень выраженности аналгезии зависит не только от се­лективности электрического воздействия на антиноцицептивную систему, но и от потенциальных возможностей самой этой си­стемы v данного больного. Нередко можно наблюдать, что у больных с длительными тяжелыми болями эффективность второй процедуры ТЭА, проведенной через 12—24 ч после первой, несколько снижается. Удлинение интервала повышает эффек­тивность последующих процедур.

Набор болевых синдромов, при лечении которых отмечена высокая эффективность ТЭА, весьма широк. Это касается, в пер­вую очередь, болевых синдромов, сопровождающих неврологи­ческие заболевания. Здесь можно условно выделить 2 группы болевых синдромов: боли в пределах иннервации черепных нер­вов и боли в пределах спинальной иннервации.

В первой группе болевых синдромов отмечен хороший эф­фект ТЭА при различного рода невралгиях, связанных в зна­чительной степени с нейрососудистыми дистониями [Заболотных В.А. и др., 1986], мигренозными приступами [Акимов Г.А., Волков А.К., 1987]. В последнем случае положительный эффект может быть объективизирован данными реоэнцефалографии и снижением уровня термоасимметрни кожи. В то же время эф­фективность ТЭА при головных болях, связанных с верифицированным арахноидитом, заметно ниже.

Особый случай применения ТЭА для борьбы с головными бо­лями представляет обезболивание при проведении пневмоэнцефало- и пневмомиелографии. Наибольший эффект наблюдается в том случае, когда введение воздуха производят уже на фоне заранее начатой процедуры ТЭА. В этом случае не только ос­лабляются головные боли, но и в значительной мере уменьша­ется выраженность характерных вегетативных расстройств (тош­нота, рвота), обычно сопровождающих ПЭГ [Сорокоумов В.А. и др., 1984]. При использовании ТЭА больные, как правило, полностью активизируются на 2-е сутки.

Высокая эффективность ТЭА как на фоне курса процедур, так и в плане удлинения ремиссий отмечена при тригеминитах, особенно с анамнезом продолжительностью не более 3—5 лет. Выраженный анальгетический эффект наблюдается также при тяжелых болях, после повреждений или операций глаз, затра­гивающих цилиарное тело. В то же время при болях, сопровож­дающих терминальную глаукому, эффект менее выражен [Ка­симова М. Д. и др., 1987].

Основную часть болевых синдромов второй группы состав­ляют различные спондилогенные корешковые и вегетативные боли, а также боли, связанные с заболеваниями или поврежде­ниями нервов конечностей. Как правило, эффективность отдель­ных процедур и курса лечения ТЭА выше в остром периоде за­болевания или обострения. При этом быстро уменьшаются симп­томы натяжения, анталгическая поза, возрастает объем актив­ных движений [Грепов С.И. и др., 1987]. Такое свойство ТЭА с учетом методической простоты проведения процедуры и ее без­опасности делает пригодным и удобным использование способа в амбулаторных условиях, где после снятия острого болевого синдрома остаточные явления могут устраняться с помощью раз­личных видов рефлексотерапии [Красюков Л.В., 1987].

Вместе с тем при наличии грубых изменений в позвоноч­нике (например, секвестрация диска), несмотря на эффектив­ность отдельных процедур ТЭА, длительного анальгетического последействия не возникает, так как расширение объема движе­ний на фоне аналгезии обычно приводит к ирритации корешков и вспышке болевой импульсации, достаточно сильной, чтобы пробить прикрытый «воротный механизм».

Определенная эффективность ТЭА отмечена при болях вис­церального происхождения. Это касается применения ТЭА у больных ишемической болезнью сердца с болевым синдромом умеренной интенсивности [Белокриницкий В.И., Пределина Е.А., 1986; Кукуй Л.М. и др., 1987]. В этом случае следует помнить, что эффект ТЭА возникает через определенное время и не может быть использован для немедленного снятия стенокардического приступа. Однако при курсовом лечении интенсив­ность приступов и их частота могут уменьшаться.

Получен положительный эффект при использовании ТЭА для устранения болей, сопровождающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [Анисимов В.Е., Рупасова Т.Н., 1985; Зильбер Ю.Д. и др., 1987].

Таким образом, эффект ТЭА достаточно универсален, что яв­ляется отражением ее механизма — активации антиноцицептивной системы пациента. При многих тысячах проведенных проце­дур ТЭА и анестезиологических пособий с использованием ТЭА не выявлено каких-либо существенных побочных эффектов. В связи с этим, вероятно, до настоящего времени нет достаточ­ной четкости в определении противопоказаний для применения ТЭА.

Неанальгетические эффекты транскраниальных электриче­ских воздействий. Кратко перечислим те эффекты, которые со­провождают процедуру ТЭА, но не связаны с возникновением аналгезии.

Выше отмечалось, что ТЭА эффективна при головных болях, сопровождающих вегетососудистые дистонии, например диэнцефального происхождения. Отмечено, что под действием ТЭА происходит не только устранение болей, но и нормализация си­стемной гемодинамики со снижением повышенного и повыше­нием пониженного артериального давления или уменьшением амплитуды периодических его колебаний [Заболотных И.И. и др., 1987]. Нормализующее действие ТЭА отмечено также и в от­ношении лабильной артериальной гипертензии [Гембицкий Б.В. и др., 1986]. Вероятно, в основе стабилизирующего влияния ТЭА на гемодинамику является, как это показано экспериментально, способность этого воздействия влиять на центральные звенья вазомоторных рефлексов и непосредственно на вазомоторный центр [Кацнельсон Я.С., 1985; Лебедев В.П. и др., 1986]. Ха­рактерно, что такое влияние проявляется только при использо­вании анальгетического режима электрического воздействия и, так же как аналгезия, имеет опиоидную природу, так как уст­раняется налоксоном.

Выброс опиоидных пептидов в кровь, происходящий на фоне ТЭА, может способствовать ускорению регенерационных процес­сов. Такой эффект ТЭА недавно продемонстрирован эксперимен­тально [Ильинский О.Г. и др., 1987] и получает клиническое под­тверждение. Во всяком случае, ускоряющее влияние на репара­цию, несомненно, играет важную роль в лечебном эффекте ТЭА при язвенной болезни, когда существенное ускорение заживле­ния язвенного дефекта наблюдается даже при отсутствии болевою синдрома. Не исключено, что стимуляция репарационного эффекта имеет значение в терапевтическом действии ТЭА при первичном деформирующем артрозе [Заболотных И.И. и др., 1987] и нейродермитах. Несомненно, что в обоих последних слу чаях анальгетический эффект также важен, тем более, что зуд рассматривается как аналог боли.

Стимуляция опиоидного механизма при ТЭА начинает нахо­дить определенное применение как эффективное средство купи­рования алкогольного абстинентного синдрома [Гриненко А.Я. и др., 1986; Теребилина Н.Н., 1986]. И в этом случае отклоне­ние от анальгетического режима приводит к снижению лечеб­ного эффекта. В соответствии с возможностью стимулировать опиоидный механизм кажется привлекательным использовать ТЭА для купирования опиоидной абстиненции. Первые наблю­дения у лип с невысоким уровнем потребления наркотиков и относительно слабо выраженным абстинентным синдромом дали обнадеживающие результаты. Однако не следует забывать, что длительное применение больших доз морфиноподобных нарко­тиков может приводить к истощению запасов эндогенных опиоидов [Громов Л.Л. и др., 1983], и тогда процедура ТЭА может сопровождаться лишь появлением побочных эффектов.

Подводя итоги данным, касающимся эффектам ТЭЛ в экспериментально обоснованном режиме, следует указать, что на сегодняшний день это — перспективный, технически простой и без­опасный метод воздействия на боль. Дальнейший путь исследо­ваний лежит в отыскании фармакологических веществ, которые могли бы усиливать аналгезию, не вызывая побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Принципиальная установка психотерапевтической работы с больным, страдающим от болей, заключается в отыскании ме­тода, наиболее адекватного характеру заболевания и особенно­стям алгического синдрома. Такой подход практически не всегда осуществим, и если это не удается, то кардинальной задачей является блокирование психически травмирующих воззрений и установок больного с направленностью на постепенную, но неуклонную перестройку отношения больного к своей болезни и к чувству боли. Методы психотерапии целесообразно делить на лечение путем убеждения и путем внушения. Коснемся этих ме­тодов подробнее.

Терапия убеждением, или разъясняющая («рациональная») терапия. Следует сразу же сказать, что внешняя картина со­матического или неврологического органического заболевания, обнаруживаемая при объективном исследовании, не парал­лельна субъективному восприятию болезни, приводящей к боли, и не параллельна индивидуальной эмоциональной переработке боли. Реакция личности на любое заболевание и на болевой сти­мул превосходит иногда тяжесть самой болезни и требует неот­ложной врачебной коррекции. В общих чертах врач, пользуясь приемами убеждения, пытается смягчить тревожно-эмоциональ­ную напряженность больного, психотерапевтически блокировать возможность невротической переработки боли, переключить вни­мание больного на положительные эмоционально-логические ориентиры для преодоления стойких следовых реакций на боль, направить усилия больного на выработку воли к здоровью и активизировать в целом личность в борьбе с проявлениями бо­лезни. Во время беседы проводится и разъясняющая пси­хотерапия. Невозможно себе представить врача, который бы не обращался к разуму больного, разъясняя сущность болезни и пути выхода из болезненного состояния. Разъяснение больному обратимого характера нарушений является до сих пор ценным средством психотерапевтического воздействия. Терапия убежде­нием и разъяснением должна входить составной частью во все современные комплексы мероприятий по борьбе с болью. Наш многолетний опыт применения новокаиновых блокад в невро­логии, в том числе при жестоких болевых синдромах, свидетель­ствует об ускорении анестезии и более быстром купировании боли, если перед выполнением процедуры, а иногда и в про­цессе проведения блокады, больному разъясняются цель, направленность врачебного действия и ожидаемый эффект.

В терапии убеждением и разъяснением важна роль тщатель­ного объективного исследования. Оно является убедительным для больного фундаментом для авторитетного разъяснения того, что в основе боли лежат процессы, поддающиеся медицинской коррекции, что на интенсивность боли оказывают влияние эмо­циональные переживания, чувство тревоги и неуверенность в своих силах, и что надо настроить себя на борьбу с болезнью и болью. Это разъяснение является началом воспитания в боль­ном критического отношения к своим ощущениям без их пере­оценки, оно способствует смягчению психоэмоционального ком­понента боли. Ясное осознание больным причины боли, а глав­ное — реальности путей борьбы с нею активирует личность и вселяет веру в успешность лечения. При этом несомненно, что психотерапевтический эффект тем выше, чем авторитетнее врач.

Гипносуггестивная терапия болевых синдромов. Литература об анталгическом влиянии внушения в гипнозе необозрима. Тем не менее действенность гипноза как лечебного средства нахо­дится в противоречии с ограниченными возможностями практи­ческого его применения. В.М. Бехтерев, энтузиаст гипнотера­пии, принимал ее не без оговорок. Внушение в гипнозе, не яв­ляясь каузальным методом, если и приводит к устранению боли, не гарантирует от рецидивов, не влечет за собой перестройку личности страдающего болями и не активизирует больного, не все больные в достаточной степени гипнабельны. о чем свиде­тельствует значительное расхождение данных о числе лиц, реф­ракторных к гипнозу. Многие авторы указывают, что лучшие результаты гипнотерапии отмечаются при остро возникших пси­хогенных болевых синдромах; постепенно развивающиеся и дли­тельно протекающие боли нередко оказываются устойчивыми к средствам гипнотерапии.

Эффективность гипнотерапии зависит не только от личности и мастерства врача и доверия к нему больного. Мы неодно­кратно убеждались в том, что имеет значение также стремление пациента подчиниться врачу, найти защиту в чужой воле. Пре­доставляя врачу лечить себя, больной остается пассивным. Пас­сивность, стремление к лечебному воздействию со стороны, сни­жение волевых качеств уменьшают резистентность организма и личности к боли. Эта пассивность у больных неврозами, часто жалующихся на боли в различных частях тела, нередко пере­ходит или находит отражение в своего рода пристрастии к пов­торным сеансам гипноза, что в литературе обозначается как «гиннофилия». Недостатки метода хорошо осознавал В.М. Бех­терев, который для повышения эффективности психотерапии, в том числе и болевых симптомов у «истеричных», еще в 1927 г, предложил лечебную триаду, предусматривающую сочетание разъясняющей психотерапии, гипноза и самовнушения.

Обсуждая вопрос о показаниях к гипнотерапии болевых син­дромов, следует предупредить, что применение гипноза при бо­левых синдромах неясной этиологии должно быть запрещено. Рамки показаний ограничиваются невротическими расстрой­ствами и ситуациями, в которых органические боли стойко фик­сируются в качестве следовых нейродинамически.х изменений, т.е. после острого периода заболевания, например инфаркта миокарда, формируется болевой синдром психогенного харак­тера при благополучном состоянии соматической сферы.

Аутогенная тренировка. Одним из создателей системы ауто­генной тренировки по праву считают немецкого психотерапевта Иоганна Генриха Шульца, который провел многолетние экспе­риментальные исследования лиц, обученных самонаблюдению в гипнозе. Оказалось, что в начале гипнотизации возникает ком­плекс «телесных ощущений», главными и наиболее постоянными из которых являются чувство тяжести (вследствие расслабле­ния мышц) и ощущение тепла (вследствие расширения крове­носных сосудов). И.Шульц предположил, что, добиваясь соз­нательного расслабления мышц и возникновения чувства тепла, можно тем самым вызывать состояние, напоминающее легкую дремоту в начальной стадии гипноза. Тренировка указанных ощущений путем специальных упражнений, часть из кото­рых была заимствована у йогов, была им предложена в ос­нову метода, названного аутогенной αθτοξ — сам,γευοξ — род)тренировкой. Применяя упражнения, можно достигнуть значи­тельного расслабления поперечнополосатой муксулатуры и гладких мышц, а вследствие этого расслабления сознательно приводить себя в состояние покоя и уравновешенности. На этом фоне путем специально подобранных самоприказов — по Шульцу «формул самовнушения» — удается воздействовать на различ­ные, в том числе и исходно непроизвольные, функции орга­низма.

Больные, которых обучал И. Шульц, научились вызывать у себя гипнозоподобные (но не гипнотические) состояния, в от­личие от аутогипноза с полным сохранением самоконтроля. Этими состояниями больные охотно пользовались для уменьше­ния нервно-психической напряженности, купирования головных болей и ряда невротических симптомов.

Для достижения лечебной цели И. Шульц разработал 6 ос­новных стандартных упражнений первой ступени аутогенной тренировки, выполняемых путем мысленного повторения соот­ветствующих формул. Эти формулы-самоприказы сводятся к следующим.

«Я совершенно спокоен» — подготовительная формула.

1-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая. Обе руки и ноги тяжелые». Эта формула медленно со спокойной кон­центрацией внимания повторяется 5 6 раз подряд, сопровождая фазу выдоха. Необходимо много раз представить себе, что сказанное действительно имеет место. Предварительное сжатие пальцев рук и ног с их напряжением и последующее расслабление являются хорошим подготовительным упраж­нением. Умение расслабить мышцы субъективно воспринимается как прият­ное чувство тяжести, вскоре принимающее генерализоваиый характер.

2-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) теплая. Обе руки и ноги теплые». Целью упражнения является обучение тренирующегося воздействию на тонус сосудов. В дальнейшем целесообразно 1-е и 2-е упражнения объединять единой формулой — «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е упражнение. «Сердце бьется мощно и ровно», «Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и ритмично». Целью упражнения является обучение тренирующегося способности произвольно влиять на ритм и частоту сердечных сокращений. Контроль за выполнением упражнения осуществляется подсчетом пульса до и после тренировки. Психофизиологический механизм упражнения сводится к условиорефлекторному влиянию на экстракардиальные. нервные образования. Упражнение считается освоенным, если удается произвольно изменять частоту сердечных сокращений. Запрещается вну­шать себе резкое замедление сердцебиений.

4-е упражнение. «