Качественная стоматологичес-кая помощь детям
Стоматологическое лечение детей дол-жно быть для них положительным опы-том и развивать позитивное отношение
к стоматологии. Тревожно читать о том, что многие стоматологи, особенно в Великобритании, сомневаются в целесо-образности реставрации молочных зубов. Нам кажется, что такое мнение, распрос-траняемое в основном врачами государ-ственных поликлиник, а не детскими стоматологами, обусловлено скорее эко-
Рис. 1.1.Девочка с выраженным воспали-тельным процессом, развивающимся как осложнение нелеченного кариеса верхнего второго молочного моляра.
номическими факторами, чем убеждени-ем. Нет сомнений в том, что нелеченый кариес молочных зубов может вызывать развитие абсцессов и приносить детям боль и страдание. Детские стоматологи на базе стационаров нередко наблюдают выраженный инфекционный процесс в результате длительно не леченного кари-
| Лечение и реставрация молочных зубов | |
| еса молочных зубов у детей, которые | ления, может составить от нескольких |
| регулярно проходили стоматологическое | минут до нескольких посещений. |
| обследование у своих врачей (см. рис. 1.1). | Обычно большинство детей не боятся, |
| В этих случаях обычно требуются госпи- | и одним из наиболее важных аспектов |
| тализация ребенка и лечение под нарко- | проведения их лечения будет обеспече- |
| зом, хотя этого можно было бы избежать, | ние гарантии того, что у них не разовь- |
| если бы простое лечение по поводу кари- | ется страх перед стоматологическим вме- |
| еса было проведено вовремя. К тому же | шательством. |
| стоимость лечения в стационаре намного | Во вторую группу детей входят те, кото- |
| больше, чем стоимость простого восста- | рым уже проводилось лечение зубов или, |
| новительного и профилактического лече- | возможно, делались попытки такого лече- |
| ния. Кроме того, такой негативный опыт, | ния. С этими детьми бывает трудно уста- |
| полученный ребенком, может отрица- | новить контакт, но ситуацию можно пере- |
| тельно отразиться на отношении ребенка | ломить убеждением. В таких случаях при |
| к стоматологии в дальнейшем. Поэтому | планировании лечения следует прини- |
| очень важно, чтобы каждый врач стома- | мать во внимание психологическую ситу- |
| толог, занимающийся лечением детей, | ацию и рассчитывать время, необходимое |
| научился проводить реставрацию молоч- | на установление контакта с ребенком. |
| ных зубов техникой, позволяющей полу- | В этом атласе рассматривается ситуа- |
| чить наилучшие результаты. Такой подход | ция, когда ребенок способен легко всту- |
| в сочетании с хорошей программой про- | пать в контакт или взаимопонимание |
| филактики обеспечит качественную сто- | с ним уже достигнуто. |
| матологическую помощь детям. Качест- | Методика планирования лече- |
| венная реставрация молочных зубов в тот | ния состоит в том, чтобы получить все |
| момент, когда кариес был диагностиро- | необходимые анамнестические данные |
| ван, также позволит тысячам детей избе- | о состоянии зубов у ребенка. Эта инфор- |
| жать необходимости в удалении зубов под | мация учитывается при разработке плана |
| наркозом – операции, которая должна | лечения у стоматолога таким образом, |
| занимать лишь очень небольшое место в | чтобы завершить необходимое восста- |
| детской стоматологической практике. | новительное лечение в возможно более |
| короткое время. Согласно нашей кон- | |
| цепции, оптимальный подход к лечению | |
| Принципы планирования | зубов у детей включает в себя практику |
| лечения | лечения по квадрантам. |
| При планировании восстановительно- | |
| го лечения зубов следует учитывать два | Диагноз |
| типа детей. К первому типу относятся те, | |
| у которых попытки лечения зубов до сих | Задачи реставрации зубов у ребенка |
| пор не производились, но которые сейчас | должны быть определены до составления |
| нуждаются в нем. Для таких детей необ- | плана лечения. Имеется в виду не только |
| ходимо последовательное ознакомление | обследование зубов, но и оценка поведе- |
| с процедурой реставрации зубов. Плани- | ния ребенка. Сначала следует понаблю- |
| рование лечения должно включать посте- | дать за ребенком и его родителями или |
| пенное, шаг за шагом, ознакомление | сопровождающим в комнате для ожида- |
| ребенка с применением местного обез- | ния до того, как он вошел в стоматологи- |
| боливания, вращающихся инструментов, | ческий кабинет. Следует также обратить |
| руббердама и проведением реставрации. | внимание на взаимоотношения ребенка |
| Время, необходимое для этого ознаком- | с родителями или сопровождающим. Это |
| 1. Планирование лечения | ||||||||||||||||
| Ребенку нравится, чтобы его называли . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА | ||||||||||||||||
| Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Дата рождения | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адрес | ||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Братья/сестры 1. | Возраст . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2. Возраст . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 3. Возраст . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||
| Медицинский анамнез: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| Стоматологический: Наблюдения Да__ | Нет__ | Удаление зубов | Да __ | Нет __ | ||||||||||||
| анамнез | Пломбы | Да__ | Нет __ | Инъекционная анестезия Да __ | Нет __ | |||||||||||
| Герметизация | ||||||||||||||||
| фиссур | Да__ | Нет _ | Наркоз | Да __ | Нет __ | |||||||||||
| Понравилось:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| Не понравилось: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| Оценка поведения ребенка родителями: | Отлично Хорошо Удовлетв. Плохо Очень плохо | |||||||||||||||
| Прогноз поведения ребенка (по мнению родителей): Хорошо | Будет сотрудничать | Выдержит | ||||||||||||||
| ВНЕРОТОВОЙ ОСМОТР | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| ВНУТРИРОТОВОЙ ОСМОТР | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| ЗУБНАЯ ФОРМУЛА: | ||||||||||||||||
| П | Л | |||||||||||||||
| ДИАГНОЗ | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||
| Рис. 1.2.Форма стоматологической истории болезни. |
18 Лечение и реставрация молочных зубов
именно та стадия, когда можно отметить страх или сложные взаимоотношения, которые нужно будет учитывать при про-ведении лечебных процедур, а значит, и реализации плана лечения.
Анамнез следует собирать у родителей, включая эпизоды предыдущего поведе-ния ребенка во время лечения и рестав-рации зубов. Кроме того, у родителей сле-дует узнать, применялись ли ранее мес-тное обезболивание и руббердам. Также необходимо отметить в анамнезе, какие зубы удаляли ранее под местным или общим обезболиванием. Эти данные дол-жны быть занесены в стоматологическую историю болезни (см. рис. 1.2).
Первое посещение включает в себя осмотр зубного ряда с оценкой степе-ни активности кариеса зубов, состояния гигиены полости рта, наличия гингиви-та и пародонтита. Полость рта должна быть тщательно обследована на предмет возможной патологии. До начала лече-ния следует привести к норме показа-тели гигиены полости рта и предпри-нять меры для установления контакта с ребенком.
Диагностика кариеса зубов
Перед реставрацией молочных или постоянных зубов необходимо определить распространенность кариозного процесса.
Заполнение стоматологической исто-рии болезни предусматривает клиничес-кое обследование полости рта с помощью зубоврачебного зеркала при хорошем освещении и после просушивания каж-дой кариозной полости. Все кариозные полости и ранее наложенные пломбы
и искусственные коронки должны быть отмечены в зубной формуле. Если есть возможность, нужно применить тран-силлюминацию. При описании риска развития кариеса необходимо отмечать следующие клинические данные:
• окрашивание полостей и фиссур;
• изменение цвета эмали;
• состояние апроксимальных поверх-ностей – сохранены или разрушены (рис. 1.3).
Также должно быть отмечено наличие хронических или острых периодонталь-ных абсцессов или свищей с гнойным отделяемым, свидетельствующих о пато-логии периодонта (рис. 1.4).
Обязательно нужно тщательно обсле-довать зубы под пломбами и металличес-кими коронками на предмет выявления
и рецидива кариеса под ними. Особое внимание нужно обращать на пломбы из стеклоиономерных цементов и компо-зитного материала, так как их примене-ние для восстановления молочных зубов малоэффективно, они часто нуждаются в замене. Разрушенный молочный моляр с несостоятельной пломбой из стекло-иономера показан на рисунке 1.5. Слиш-ком часто предпринимались попыт-ки пломбирования глубокой полости в молочном зубе с помощью материа-ла, не способного быть состоятельным в течение длительного времени. Рассасы-вание пломбы по краям или разрушение краев зуба приводит к дефекту пломбы. Во многих случаях, когда полость изна-чально слишком глубока, имеет место необратимый некроз пульпы и форми-руется периодонтальный абсцесс. Такая ситуация показана на рисунке 1.4.
Также следует уделить внимание состоянию молочных резцов и оценить возможности реставрации таких зубов. В большинстве случаев даже при значи-тельном разрушении коронок зубы могут быть восстановлены композитными мате-риалами с помощью целлулоидных кол-пачков, если имеется достаточно дентина
и оставшейся эмали. Могут быть восста-новлены даже четыре сильно разрушен-ных резца верхней челюсти (рис. 1.6).
Заполнение зубной формулы
Состояние всех зубов должно быть отражено в зубной формуле. Важно внес-
| 1. Планирование лечения | |
Рис. 1.3.Нарушение краевого гребня – кон-тактного пункта зуба в области молочного моляра. При утрате более одной трети крае-вого гребня в процесс вовлекается пульпа. В этом случае необходимо лечение пульпита (витальная ампутация или пульпэктомия) (см. главу 4).
Рис. 1.4.Свищевой ход с гнойным отделяе-
мым в области первого молочного моляра
с разрушенной пломбой из стеклоиономера.
В этом случае показано удаление пломбы
и эндоскопическое лечение (см. главу 4).
Рис. 1.5.Молочный моляр с разрушеннойпломбой из стеклоиономерного цемента. В таком случае требуется удаление пломбы и лечение пульпы (см. главы 4 и 5).
Рис. 1.6.Молочные резцы верхней челюсти,разрушенные кариесом, возникшим вследст-вие применения искусственного питания через бутылочку для кормления. Эти зубы могут быть восстановлены с использованием целлулоидных колпачков (см. главу 6).
20 Лечение и реставрация молочных зубов
Рис. 1.7.Рентгенограмма «в прикус»,демонстрирующая дефект среднего размера на дистальной поверхности 84 зуба, который не определился клинически.
| а | b | |
| Рис. 1.8.Рентгенограммы «в прикус» | ||
| также важны для диагностики кариеса | ||
| окклюзионных поверхностей. (а) На кли- | ||
| нической фотографии показана герметиза- | ||
| ция фиссуры 85 зуба, которая была прове- | ||
| дена в предыдущее посещение без предва- | ||
| рительного изготовления рентгенограммы | ||
| «в прикус». Обратите внимание на тень | ||
| под герметиком. (b) На рентгенограмме «в | ||
| прикус» обнаружена большая кариозная | ||
| полость под герметиком. (с) После прове- | ||
| дения эндодонтического лечения и фикса- | ||
| c | ции стальной коронки на 85 зубе. | |
ти в эту формулу наличие всех имеющих-ся зубов, пломб, искусственных коронок (независимо от того, какого они качес-тва) и кариозных полостей. Пломбы
и искусственные коронки обычно отме-чают синим или черным цветом, а все кариозные полости – красным.
Любые пигментированные, обесцве-ченные или разрушенные поверхности зуба, пигментированные полости и фис-суры, периодонтальные абсцессы и сви-щи также должны быть отмечены в зубной
формуле. Кроме того, должны быть обо-значены полностью разрушенные зубы (резцы), хотя тактика врача в отношении их не рассматривается в данной книге.
Точные записи о состоянии зубов
и локализации кариозных полостей необ-ходимы для составления плана лечения, а также могут потребоваться для прове-дения судебно медицинской экспертизы. Зубная формула должна заново запол-няться в каждое посещение ребенка при плановых осмотрах. Это следует делать,
| 1. Планирование лечения | |
| Первоначальная | ||
| рентгенограмма | ||
| (скрининг) | ||
| Низкий риск | Высокий | |
| развития кариеса | риск | |
| Молочный | Рентгенограмма | |
| прикус | «в прикус» через | |
| 12 мес. |
| Высокий | ||||||||||||||
| Низкий | риск | |||||||||||||
| Постоянный | риск | Низкий | ||||||||||||
| прикус | риск | |||||||||||||
| Рентгенограмма | Рентгенограмма | |||||||||||||
| «в прикус» через | «в прикус» через | |||||||||||||
| Высокий | ||||||||||||||
| 24 мес. | 6 мес. | |||||||||||||
| риск | ||||||||||||||
| Низкий риск развития кариеса | Высокий риск развития кариеса |
Рис. 1.9.Схема проведения рентгенологического обследования ребенка, основанная наопыте лечения кариеса зубов.
даже если не показаны никакие новые восстановительные методы лечения.
Внутриротовое обследование в сово-купности с качественными рентгено-граммами и другими диагностическими тестами дает возможность составления оптимального плана лечения.
Детали плана лечения с установлени-ем числа посещений следует обсудить
с родителями ребенка. Это необходимо, потому что успех лечения будет зависеть от участия и поддержки родителей. Если родители не хотят приводить ребенка или не могут себе позволить необходимые затраты времени и денег, необходимо раз-работать альтернативный план лечения. Однако здесь мы рассматриваем случаи, когда план лечения одобрен одним из родителей или опекуном и восстанови-тельное лечение может быть проведено при содействии родителей и ребенка.
Рекомендуется, чтобы после одобре-ния одним из родителей план лечения был им подписан. Это особенно важно, когда речь идет об оплате лечения.
Рентгенограммы
Рентгенологическое обследование
с целью диагностики кариеса необходи-мо повторять через определенные интер-валы времени. Это зависит от риска раз-вития кариеса у ребенка. Не существует жестких правил относительно промежут-ков времени между выполнением рен-тгенограмм «в прикус». Предлагаемая нами схема показана на рисунках 1.7 и 1.8. Она основывается на интенсивнос-ти заболеваемости кариесом у ребенка и определяет необходимость рентгенов-ских снимков «в прикус» через 6 или
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
| Введение | и, особенно, когда ребенку необходимо |
| лечить большое количество зубов. Поэто- | |
| Эффективное обезболивание является | му местная анестезия показана во всех |
| залогом успешного лечения зубов. Наи- | случаях лечения зубов, за исключением |
| более широко в стоматологии использу- | пломбирования композитным матери- |
| ется метод инфильтрации тканей путем | алом полости I класса молочных моля- |
| введения местных анестетиков для пре- | ров. Каждый детский стоматолог должен |
| рывания передачи нервных импульсов, | владеть техникой проведения местной |
| повсеместно называемый «местная анес- | анестезии, потому что без нее многие |
| тезия» (но, вероятно, более точным тер- | из современных методов лечения, опи- |
| мином будет «местная аналгезия»). | санных в других разделах данной книги, |
| Существует несколько методов обез- | невозможно применить в стоматологи- |
| боливания зубов, ингаляционные анес- | ческой практике. |
| тетики, электронейроаналгезия и гип- | Прежде чем сделать местную анестезию, |
| ноз. Тем не менее местная анестезия | следует тщательно собрать анамнез с целью |
| остается наиболее широко используемым | выявления всех возможных противопока- |
| методом, поскольку она проста в приме- | заний к применению конкретного метода |
| нении, эффективна, редко дает ослож- | или к препаратам, использующимся для |
| нения и довольно хорошо переносится | обезболивания (табл. 2.1 и 2.2). |
| большинством детей. | Целью этой главы является представ- |
| Необходимость местной анестезии при | ление некоторых широко используемых |
| лечении молочных зубов многими стома- | методов местной анестезии, которые мож- |
| тологами оспаривалась, так как бытовало | но успешно применять для детей. Следует |
| мнение, что молочные зубы «нечувстви- | обратить внимание на возможность пере- |
| тельны» к боли. Устранение небольших | дозировки анестетиков. Многие больные |
| кариозных дефектов у некоторых детей | дети имеют низкую массу тела, и макси- |
| возможно и без местной анестезии. Одна- | мально допустимые дозы у них могут быть |
| ко это не является нормой для всех детей | превышены (см. табл. 2.3). |
| Таблица 2.1 | |
| Противопоказания к проведению местной анестезии в стоматологии | |
| Нарушения свертываемости крови | Противопоказана местная анестезия, за исключением |
| случаев, когда проводится возмещение недостающе- | |
| го фактора свертываемости крови | |
| Абсцесс в месте инъекции | Эффективная анестезия может быть достигнута |
| с помощью проводниковой анестезии | |
| Злокачественная гиперпирексия | Может быть необходимо предварительное лечение |
| дантроленом натрия | |
28 Лечение и реставрация молочных зубов
Таблица 2.2