Влияние медико-биологических факторов на формирование резистентности зубных тканей у детей раннего возраста

Ни для кого не секрет, что гисто-, органо- и системогенез плода происходит под непосредственным влиянием внешней среды. Внешней средой в данном случае является материнский организм. Любые морфофункциональные отклонения в со-стоянии материнского организма, особенно носящие полярный характер, спо-собны нарушить физиологическую и анатомическую связь в системе «мать-плод», сопровождаясь нарушениями обмена, гормонального статуса, маточно-плацен-тарного барьера, вызывая изменения кислотно-основного и электролитного ба-ланса, развитие ацидоза, хронической внутриутробной гипоксии и т.д. [333; 369]. Дискомфорт, который в связи с этим испытывает плод, находит свое отражение

в различного рода отклонениях в состоянии здоровья ребенка, а внешним марке-ром здоровья издавна считались зубы.

Исследованиями отечественных ученых было установлено, какие именно ос-ложнения физиологического течения беременности оказывают влияние на нару-шение одонтогенеза.

Так, например, Е.В.Антонникова при электронно-микроскопическом исследо-вании зубных зачатков плодов от женщин, страдающих артериальной гипотонией

в период беременности, обнаружила ухудшение кровоснабжения части пульпы, примыкающей к дентину [225].

Е.В.Батанова при сравнительном морфологическом исследовании зачатков временных зубов мертворожденных детей от женщин с пороками сердца (срок гестации 25–42 нед.) наблюдала:

– поражение в них амелобластов, одонтобластов и других клеточных элементов в виде дистрофии, некробиоза, некроза;

– нарушение образования эмали и дентина;

– нарушение кровообращения в виде полнокровия, малокровия, кровоизлия-ний [232].

У детей 1–3 лет, рожденных женщинами с диагностированной гипоплазией плаценты, страдавшими хроническим пиелонефритом, обменными нарушениями

в виде сахарного диабета и ожирения II–III степени, легкой степенью нефропатии и анемией беременных, перенесшими ОРВИ средней или тяжелой степени, обост-рение хронического холецистита, диагностировались разной степени выраженно-сти пороки развития зубов.

Г.Ф.Киселевым, в свою очередь, было установлено, что ОРВИ, инфекционный гепатит, гипертоническая болезнь и продолжающееся курение (!) во время бере-менности неизбежно приводят к формированию низкого уровня резистентности зубов к кариесу [289].

Лечение кариеса у детей.indd 8 03.03.2008 15:11:47

Причины развития кариеса у детей раннего возраста

Установлена прямая зависимость распространенности, интенсивности и при-роста кариеса у детей от тяжести токсикоза беременности у их матерей [289; 320; 360; 380].

Влиянием позднего токсикоза беременности, например, многие авторы объ-ясняют недостаточное обызвествление эмали молочных зубов у детей [287; 293; 389]. Клинические проявления токсикоза связывают с выбросом в кровь беремен-ной большого количества серотонина, что сопровождается хронической внутриут-робной гипоксией плода [372]. Гипоксия плода, как и асфиксия новорожденного, приводят к серьезным изменениям показателей фосфорно-кальциевого обмена,

и уже через 24 ч после рождения у таких детей отмечаются тяжелая степень гипо-кальциемии, повышение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови

и снижение неорганического фосфора в эритроцитах. В первые месяцы жизни у них диагностируется рахит, а при прорезывании зубов отмечается первичная ги-поплазия эмали [324].

С аномалиями течения беременности нередко причинно связаны патология

и заболевания раннего постнатального периода, влияние которых на состояние твердых тканей временных зубов и их предрасположенность к кариесу также опи-сано в литературе.

Установлено, что при отягощении постнатального периода жизни ребенка диа-тезами, гнойно-септическими заболеваниями, пневмонией, рахитом, бронхитом, гриппом и кишечными инфекциями диагностируется гипоплазия эмали времен-ных зубов, гипоплазия, осложненная кариесом и сочетающаяся с ним [221]. Ввиду того, что перечисленные соматические заболевания приводят к срыву пока еще не-зрелых компенсаторно-адаптационных механизмов организма, ткани зуба оказы-ваются чувствительными к подобным кризисным проявлениям и реагируют на них снижением собственной резистентности.

Особенно ярко это проявляется у недоношенных детей, минеральная насыщен-ность зубной эмали которых априори существенно ниже, чем у детей, родивших-ся в срок [168; 337]. Этим обусловлена и боMльшая их восприимчивость к кариесу по сравнению с доношенными новорожденными. Вероятность возникновения ОРВИ, пневмонии, сепсиса или пиодермий в первые недели и месяцы жизни у не-доношенных младенцев повышена. В результате – резистентность эмали приобре-тает характеристику «низкой» или «очень низкой» [221; 233; 289].

Заболевания ребенка на первом году жизни также сказываются на последующей его восприимчивости к кариесу. ОРВИ, пневмония или бронхит; ОРЗ и грипп; рес-пираторные аллергозы – причины высокой распространенности и интенсивности кариеса у детей раннего возраста [278; 289; 320].

По приведенным данным видно, что даже единичные болезни, перенесенные новорожденным до 1 года, снижают резистентность тканей временных зубов, но, к сожалению, особую актуальность сейчас приобретает неутешительная статисти-ка, фиксирующая повышенную частоту заболеваний у детей. В этой связи учеными установлена прямая корреляция между числом и тяжестью заболеваний, перене-сенных ребенком в первые годы жизни, и его последующей восприимчивостью к кариесу.

Например, у детей, часто болевших ОРВИ и пневмонией, в последующем ди-агностировался низкий и очень низкий уровень резистентности тканей временных зубов [389; 392]. У детей раннего возраста, переболевших острым, острым обструк-тивным и рецидивирующим обструктивным бронхитом, а также острой пневмони-ей, интенсивность кариеса была более высокой по сравнению с детьми контроль-ной группы. Среди детей со сниженной резистентностью к кариесу 32,1% до года

Лечение кариеса у детей.indd 9 03.03.2008 15:11:47

Глава 1

переболели ОРЗ и гриппом от 3 до 5 раз [278]! В группе детей 3–6 лет с отягощен-ным общесоматическим статусом, часто болеющих вирусными и инфекционными заболеваниями, регистрируется самая высокая интенсивность кариеса (7,0±0,43)

и наиболее часто встречается гипоплазия эмали (46,0±2,6%) по сравнению со здо-ровыми детьми того же возраста [394]. Риск развития кариеса у часто болеющих детей повышается в 2,2 раза [390].

Аналогичные данные были получены и в группах детей, относящихся к треть-ей и четвертой группам здоровья. Так, у страдающих хроническим пиелонефри-том и врожденными пороками развития мочевой системы; заболеваниями ЖКТ

и сочетанными поражениями почек и желудка; рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой была зарегистрирована высокая интенсивность кариозной болезни [236; 249; 336; 390]. У детей с патологией сердечно-сосудистой системы (вегетососудистой дистонией, пролапсом митрального клапана), хрониче-ским тонзиллитом, больных гемофилией риск развития кариеса повышался в 2 раза [316; 390]. Диффузные заболевания соединительной ткани, системные нарушения минерализации костей – остеопороз и остеопения, наследственные рахитоподобные заболевания – также сопряжены с развитием множественного осложненного карие-са [259; 272; 355]. Формирования кариесрезистентной эмали не происходит. В одном случае – из-за необходимости постоянного приема иммунодепрессантов и угнете-ния и без того низкой защитной реакции детского организма, в другом – из-за нару-шения амелогенеза в связи со снижением уровня белков (амелогенина и энамелина), отвечающих за минерализацию эмали, вызванного дефицитом витамина D [145].

Факт выявления у часто и тяжело болеющих детей большей распространенно-сти и интенсивности кариеса говорит о влиянии иммунной системы организма на состояние резистентности зубов [239; 392]. Но, с другой стороны, множествен-ное поражение зубов – предпосылка к снижению естественной сопротивляемости организма ребенка. Так, общая заболеваемость детей с множественным кариесом, по некоторым оценкам, в 2,5 раза выше заболеваемости детей, имеющих интактный прикус. При изучении иммунного статуса детей дошкольного возраста с высокой интенсивностью кариеса были выявлены изменения, выражавшиеся в снижении клеточного иммунитета, активации фагоцитарной системы, наличии инфекцион-ного синдрома у 72,3% обследованных [261].

В то же время состояние иммунной системы детей зависит от степени совер-шенства ее развития, которое происходит постепенно в постнатальном отрезке онтогенеза [298]. Влияние на ее формирование оказывают многие факторы, в том числе и факторы внешней среды. Так, в регионах с напряженной экологической обстановкой зафиксирована более высокая заболеваемость респираторных орга-нов, а также большее количество поливалентных аллергий у детей, по сравнению с благополучными по этому параметру регионами [255]. В результате изучения ока-залось, что проживание в условиях загрязнения окружающей среды влияет не толь-ко на состояние здоровья, но и на стоматологический статус ребенка, приводя к увеличению распространенности заболеваний полости рта и снижению резистент-ности зубных тканей [170; 257; 269; 270; 285; 375].

Так, М.В.Шабас наблюдала у 36,7% детей раннего возраста, родившихся и про-живающих в одном из районов г. Москвы с развитой промышленностью, множест-венный кариес, у 27,8% – осложненный кариес, у 3,6% – зубы, удаленные по по-воду осложненного кариеса [390]. В экологически чистом районе у обследованных детей раннего возраста указанной патологии обнаружено не было. Аналогичные данные при анализе стоматологической заболеваемости детей г. Новосибирска были получены И.В.Гнетовой [255].

Лечение кариеса у детей.indd 10 03.03.2008 15:11:47

Причины развития кариеса у детей раннего возраста

С последствиями экологической катастрофы ассоциируется вынужденный пере-вод младенца с естественного вскармливания на искусственное, влекущий за собой перенапряжение механизмов адаптации и иммунитета и являющийся серьезной проблемой для его незрелых физиологических систем [250]. Он может рассматри-ваться как одна из причин повышения индекса заболеваемости ребенка в течение первого года жизни [325]. Но, кроме того, изменение характера вскармливания приводит к более быстрому увеличению массо-ростовых показателей и в резуль-тате – к перераспределению кальция в организме не в пользу зубов [227; 332].При сохранении естественного вскармливания только до 6 мес. достоверно чаще фор-мируется очень низкий или низкий уровень резистентности к кариесу [290], а при искусственном вскармливании распространенность кариеса у детей 12–23 мес.

в 3 раза выше, а в возрасте 24–36 мес. – в 1,5 раза выше, чем у детей, получавших грудное молоко [363]. Это соответствует аналогичным данным многих авторов, установивших достоверную связь между кариесом зубов, течением беременности и характером вскармливания ребенка [2; 74; 118; 132; 175; 210; 231; 273; 354; 356; 359; 368]. Общепризнано, что естественное вскармливание в период до 1 года ока-зывает системное воздействие и способствует более гармоничному росту ребенка, являясь важным фактором реализации генетического потенциала морфо-функ-ционального развития в последующие периоды его жизни [325]. Фактически оно способствует насыщению поверхности зубов кальций- и фосфат-ионами [58; 121]. В то же время считается, что длительно (более 1 года) сохраняющееся грудное или бутылочное вскармливание, особенно в ночные часы или в состоянии засыпания, создает предпосылки к развитию раннего детского кариеса [1; 38; 60; 191; 215]. Воз-можно, это связано с тем, что днем уровень фторидов в плазме крови и, соответст-венно, в слюне повышается до максимальных значений [45; 206]. Благодаря этому процессы минерализации эмали усиливаются. Ночью же содержание фторидов падает, что способствует преобладанию процессов ее деминерализации.

Однако некоторые наблюдения утверждают обратное: 55% детей, средний воз-раст которых составлял 22,9 мес., при сохраняющемся ночном кормлении и питье кариесом не страдали [151]. Несмотря на высокое содержание лактозы, женское грудное молоко не обладает высоким кариесогенным потенциалом [27; 159], а ка-риес же появляется в связи с отсутствием гигиенического ухода за полостью рта младенца [78].

Итак, риск развития кариеса повышается не из-за наличия какого-то конкрет-ного заболевания, а в зависимости от степени тяжести иммунодефицитного состоя-ния, возникающего по тем или иным причинам. Анализ данных различных исследо-вателей показывает, что общим для любых заболеваний, отмеченных повышенной подверженностью зубов кариесу, является вызванное ими угнетение естественной сопротивляемости организма. Иммунопатологические механизмы, в свою очередь, действуют синергично с другими факторами кариесогенного риска.

Отвечая на вопрос родителей, почему у малыша зубы разрушены или повре-ждены в большей или меньшей степени, мы, таким образом, должны принимать во внимание действие вышеописанных факторов, на которые, к сожалению, по-влиять невозможно. Это – неуправляемые или относительно управляемые фак-торы риска: отклонения от физиологического течения беременности, включая различного рода заболевания матери (инфекционного и неинфекционного харак-тера); заболевания ребенка в первые месяцы или на первом году жизни; искус-ственное вскармливание; воздействие неблагоприятного экологического фона. Именно эти факторы приводят к формированию сниженной резистентности зуб-ных тканей.

Лечение кариеса у детей.indd 11 03.03.2008 15:11:47

Глава 1

А как же наследственность? Многие заболевания могут быть охарактеризованы как семейные, и роль наследственности в их развитии велика. Родители часто свя-зывают плохое состояние зубов своего ребенка с неблагоприятной наследственно-стью по материнской или отцовской линии.

Наследственность, действительно, играет немаловажную роль в формировании определенного уровня резистентности зубных тканей: конституция зуба, свойства эмали (в частности, ее растворимость) и степень выраженности предрасположен-ности к кариесу генетически детерминированы, при этом ген резистентности ре-цессивен по отношению к гену предрасположенности [31; 254; 308; 334]. Этот ген начинает свою «работу» уже в период закладки и развития эмалевого органа [350]. Однако проявление фактора наследственности отнюдь не является неизбежным,

а лишь подчеркивает важность целенаправленности, своевременной профилакти-ки и раннего лечения взятых на учет детей из групп риска [341].

Выявление наличия этих факторов в анамнезе младенца, своевременно про-веденная санитарно-просветительская и профилактическая работа для родителей и маленьких пациентов могли бы предотвратить трансформацию резистентности на еще более низкий уровень и быстрое разрушение морфологически неполноцен-ной эмали.