Безопасность метода кпо. нежелательные эффекты

Результаты наших исследований, данные зарубежных ав­торов показывают, что частота, характер и тяжесть нежела­тельных эффектов (НЭ) во многом определяются выбранным аналгетиком (табл. 21). Не менее важный аспект проведения КПО — выбор режима введения аналгетика. Считается, что комбинированный режим введения аналгетиков увеличивает частоту развития НЭ. БД и скорость поступления аналгетика также могут влиять на частоту развития НЭ. В целом, наибо­лее частыми осложнениями при проведении КПО являются выраженное снотворное действие и тошнота (R.L. Kleiman, A.G. Lipman, B.D. Hare, 1988). Риск развития ятрогенной зави­симости крайне низкий (J. Porter, H. Jick, 1980).

По данным D.I. ZimmermannandJ. Stewart (1993), суммиру­ющих опыт применения КПО в 32 канадских клиниках, угнете­ние дыхания имело место в 0,03% случаев, все без смертель­ного исхода. K.A. Lehmann (1991), представляя результаты применения КПО у 1334 пациентов, указывает, что ни разу не отмечалось клинически значимого угнетения дыхания.

В обзоре В.М. Fleming, D.W. Coombs (1992) ретроспектив­но анализируют частоту и характер побочных явлений, имев­ших место у 1122 больных, которым в послеоперационном периоде применяли КПО. Авторы показывают, что значитель­ные осложнения были отмечены в 8 наблюдениях из-за пере­дозировки аналгетиков, как следствие частых нажатий или взаимодействия с другими лекарствами.

Таблица 21.

Нежелательные эффекты при проведении КПО опиоидными аналгетиками (n=215)

Действие	Мор-фин, %	Налбуфин, %	Трамадол,%	Буторфанол, %	Пиритрамид, %	Бупренорфин, %	Промедол, %
Снотворный эффект, средний или сильный			—
Угнетение дыхания	—	—	—	—	—	—
Головокружение	—			7,5	—
Затруднение моче­ испускания (с необходимостью катетеризации)		—	—	22*
Повышенная потливость	—			7,5	5,5		—
Кожный зуд		—	—	—	—	—	—
Тошнота или рвота	—			—	—
Дисфория	—	1,5	—	7,5	—
Гипотензия	—	—	—	—	—		—
Чувство жара	—			—	—	—	—
Чувство онемения пальцев рук	—	1,5	—	—	—	—	—
Головная боль	—			—	—	—	—
Всего больных

Чаще встречались осложнения, связанные с работой са­мого аппарата и особенно в режиме комбинированного вве­дения аналгетика — постоянная инфузия и периодическое введение болюсных доз. Для снижения риска авторы реко­мендуют мониторирование больных. Shipton et al. (1993), приводя данные первого опыта применения КПО у 700 боль­ных, отмечают один случай развития депрессии дыхания без смертельного исхода. В исследованиях L.M. Torres et al. (1993), проводя сравнительную оценку аналгетической эф­фективности морфина, бупренорфина и метамизола при КПО у 150 больных, ни в одном случае не отмечено развития угнетения дыхания. В то же время авторы делают вывод о том, что эффективность и небольшая частота побочных явле­ний делают метамизол препаратом выбора для проведения КПО у больных в послеоперационном периоде.

В настоящее время разработаны и с успехом применяются приборы для КПО, сопряженные с мониторированием по пульсоксиметрии. В случае снижения НbО₂ ниже заданного уровня всякое поступление обезболивающего препарата прекращается (L.M. Torres, F. Coliado, J.M. Almarcha et al., 1993). R.G. Wheatley et al. (1992) сравнивали влияние КПО и внутримышечного введения морфина на НbО₂, измеряемое постоянно у 40 больных в первые сутки после операции. На основании этого авторы пришли к заключению, что, во-пер­вых, достоверно большее количество — 47% больных оцени­вали КПО как "отличное", в то время как при внутримышечном — 10% больных. Во-вторых, достоверных различий в частоте появления гипоксемии (НbО₂ < 85% в течение более чем 6 мин) выявлено не было (у троих больных при внутримы­шечном введении и у одного больного при проведении КПО).

При сравнении внутримышечной и эпидуральной КПО мор­фином PH. Rosenberg et al. (1984) отметили, что в группе боль­ных с КПО наблюдались наиболее высокие значения рСО₂ в ка­пиллярной крови, однако остальные показатели газообмена были во всех группах в пределах нормы. J.M. Gibbs et al. (1982) описывают два случая выраженного угнетения дыхания после применения высоких доз бупренорфина, которые были успеш­но купированы введением доксапрама. М. Bahar et al. (1985) описывают случай угнетения дыхания со снижением частоты дыхания до 6 в минуту. Причиной этого осложнения авторы счи­тают смещение венозного катетера под кожу, что привело вна­чале к образованию значительного подкожного депо морфина с последующим резким повышением его концентрации в крови и развитием угнетения дыхания. В работе P.F. White (1987) опи­сано два случая клинически значимого угнетения дыхания, вызванного ошибочными действиями со стороны медицинского персонала. Имеет место случай развития депрессии дыхания со снижением его частоты до 5 в минуту у пациента с почечной недостаточностью. Депрессия дыхания развилась у пациента после применения 17 мг морфина в течение 7 час, что связано с кумуляцией морфина и его метаболитов при почечной недо­статочности (Е.С. Covington, L. Gonsalves-Ebrahim, K.O. Currie et al., 1989). В литературе описаны случаи развития угнетения ды­хания у пациента с синдромом сонного апноэ (D.M. VanDercar, А.Р. Martinez, E.A. De Lisser, 1991), у больных с гиповолемией (A. Tamsen, P. Hartvig, С. Fagerlund et al., 1982). Во всех пере­численных выше случаях депрессия дыхания была своевре­менно распознана и не имела последствий для пациента.

На технические неполадки в работе прибора для КПО как на одну из возможных причин передозировки опиоидными аналгетиками указывает целый ряд авторов: два клинических случая передозировки диаморфином (60 мг) (W.G. Notcutt, Р. Knowles, R. Kaldas, 1992), у одной больной передозировка папавератумом (180 мг) (E.R. Grover, M.L Heath, 1992). Все случаи — без летального исхода. В литературе описан случай смертельного исхода, причиной которого явилось внутри­венное введение 500 мг петидина в течение 20 мин., обуслов­ленное "технической ошибкой в приборе" (J.M. Kreitzer, L.P. Kirschenbaum, J.B. Eisenkraft, 1989).

КПО может маскировать возникновение осложнения в послеоперационном периоде. G.S. Меуег, К.A. Eaglef (1992) приводят клинический пример скрытого течения тромбэмболии ветвей легочной артерии на фоне проведения КПО.

При длительном применении опиатов следует учитывать возможность развития толерантности, когда для достижения адекватного обезболивания требуются все большие дозы препарата (К.A. Lehmann, 1991). Необходимо также иметь в виду возможность развития симптомов "отмены" после прекращения длительного приема опиатов, что практически не наблюдается при кратковременном послеоперационном введении наркотических препаратов.