Оценка переносимости бупренорфина, буторфанола, налбуфина и трамадола. нежелательные явления

Наиболее часто встречающимся побочным эффектом при применении бупренорфина, буторфанола, налбуфина и мор­фина является седативный, особенно выраженный при внут­ривенном введении. Так, при введении бупренорфина мы от­мечали развитие седативного эффекта у 81 % больных. Выра­женный седативный эффект, а также возможность развития депрессии дыхания при применении бупренорфина ограни­чивает его применение у больных с дыхательной недостаточ­ностью и у пациентов пожилого и старческого возраста.

Наши результаты не противоречат данным J. De Castro et al. (1982), который отмечает развитие седативного эффекта у 70% больных. В то же время наши результаты не подтвержда­ют данные А.В. Dobkin et al. (1977) и R.C. Heel et al. (1979), описавших седативный эффект лишь у 40% больных, а также данные P.S. Вале (1987), отметившего седативный эффект лишь у 7,7%. Н.А. Осипова и соавт. (1992) при применении бупренорфина у онкологических больных отметила повы­шенную сонливость у половины больных.

При применении буторфанола, налбуфина и морфина се­дативный эффект отмечается соответственно у 45, 32 и у 39% больных (табл. 9). По данным литературы, частота развития снотворного эффекта после применения буторфанола варь­ирует от 29 до 76%. В тоже время у 11 % больных при обезбо­ливании этим препаратом может иметь место бессоница (М.Я. Авруцкий, П.В. Смольников, B.C. Ширяев,1994). Налбуфин, по данным литературы, вызывает снотворный эффект у 30-38% пациентов.

Из других побочных эффектов, часто возникающих при вве­дении опиоидов, следует назвать тошноту и рвоту, которые отмечались у 5% больных, получавших налбуфин и морфин, и у 3% больных, получавших бупренорфин (см. табл. 9). По дан­ным литературы, применение налбуфина приводило к возникникновению тошноты, рвоты у 5-9%, потливости — 5%, чувст­ва жара — 4%, головной боли — 1-3% больных (E.Freye, 1987). При парентеральном (особенно быстром внутривен­ном) введении трамадола у 11% больных отмечается появле­ние тошноты и рвоты. Тошнота и рвота, вызванные бупренорфином, по данным большинства авторов, имеют место у 15-20% больных (J. De Castro et al., 1982; F.Campora, et al., 1991). J. Nelles et al. (1995), однако, отмечают, что 49% боль­ных, получавших бупренорфин методом контролируемой па­циентом аналгезии, жаловались на тошноту и рвоту. Р. Steffen et al. (1995) описывают появление тошноты и рвоты при применении бупренорфина у 57% больных. Чувство жара, потли­вость возникают после введения буторфанола и трамадола соответственно у 10 и 13% больных. Эйфория отмечена нами у 3% больных после применения бупренорфина.

По данным R.R. Miller, (1980), налбуфин может вызывать дисфорические явления, галлюцинации, вследствие взаимо­действия с дельта-рецепторами. В наших исследованиях галлю­цинации отмечены у 2,4% больных среднего возраста и у 9% больных — пожилого возраста. Следует заметить, что после введения буторфанола галлюцинации отмечены у 11% боль­ных. Из других нежелательных эффектов (НЭ) бупренорфина следует назвать головокружение, потливость (по 1%), голо­вную боль — 0,5%, эйфорию — 0,3%, галлюцинации — 0,09% (J. De Castro et al., 1982). Аллергических реакций после при­менения исследуемых опиоидных аналгетиков не отмеча­лось.

Таблица 9.

Частота развития нежелательных эффектов, %, вызванных опиоидными аналгетиками, при их рутинном назначении "при болях" у пациентов в послеоперационном периоде

Характер НЭ	Мор­фин 10 мг	Бупренорфин 0,3-0,6мг	Буторфанол 2 мг	Трамадол 50-100мг	Нал­буфин 20 мг
Снотворный		(8, 40,70)	(29, 50,76)	— —	(30-38)
Тошнота (рвота)		3(20,57)	-(7,12)		5(5,9)
Повышенная потливость	—	—	10(4)		-(5)
Чувство жара	—	—			-(4)
Галлюцинации	—	-(0,1)		—	2-9
Головокружение	—	-(1)	-(14)		—

Примечание. В скобках указаны данные литературных источников.

У больных пожилого возраста при внутривенном примене­нии бупренорфина мы отмечали выраженный снотворный эффект. У 10% пожилых пациентов трамадол, (при введении внутривенно) отменен по их просьбе в связи с развитием не­желательных явлений (рвота, головокружение, задержка ди­уреза и необходимость катетеризации мочевого пузыря). Ни у одного из пациентов, обезболенных трамадолом, не отме­чалось угнетения дыхания. После применения налбуфина у 9% больных пожилого возраста (72 и 87 лет) отмечались гал­люцинации, дезориентация во времени и в пространстве. Все побочные реакции не требовали применения дополнительных медикаментозных препаратов и проходили после от­мены аналгетика. Аллергических реакций отмечено не было.

С целью повышения безопасности больных при передози­ровке опиоидами (отравление, ятрогения) в постнаркозном периоде в случаях появления симптомов угнетения дыхания, сознания необходимо применять антидот — антагонист всех опиоидных рецепторов — налоксон. Последний вводят для полного или частичного устранения депрессии дыхания, вызванного морфином, фентанилом, промедолом, омнопоном. Налоксон может применяться для диагностики при подозре­нии на острую передозировку опиоидами. Важно отметить, что применять налоксон в постнаркозном периоде следует методом титрования. Методика устранения депрессии дыха­ния, вызванного опиоидными аналгетиками в ближайшем послеоперационном периоде, следующая:

• Развести 1 мл (0,04 мг) налоксона в 9 мл физиоло­гического раствора

• Ввести внутривенно 1 мл (0,04 мг) налоксона, получен­ного после разведения физиологическим раствором

Контроль дыхания (l-2 мин)

• При необходимости повторить введение 0,04 мг на­локсона (1 мл раствора)

Контроль дыхания (1-2 мин)

• В случае необходимости: вводить налоксон (0,04 мг) каждые 1 -2 мин до восстановления и нор­мализации дыхания

• Провести полный осмотр

Для пролонгирования реверсии дыхания ввести 1 мл (0,4 мг) внутримышечно.

Для устранения угнетения дыхания, вызванного бупренорфином, могут потребоваться высокие дозы налоксона — от 5 до 10 мг, а при недостаточном эффекте — доксопрам или мо­жет возникнуть необходимость в искусственной вентиляции легких.

Показанием к введению налоксона в ближайшем после­операционном периоде являются: брадипноэ (ЧД<10-12 в мин, МВЛ<4,5 л/мин), декомпенсированный ацидоз (рН кро-ви<7,36), гиперкапния (раССХ, >44 мм рт.ст.)

Таким образом следует отметить, что адекватное обезбо­ливание при применении бупренорфина, буторфанола, трамадола, налбуфина и морфина имеет место в среднем у 88, 81, 76, 72 и 78% больных соответственно. Трамадол менее эффективен даже в эквианалгетической дозе по сравнению с бупренорфином. При выраженном болевом синдроме у па­циентов среднего возраста, без сопутствующих заболеваний кардиореспираторной системы целесообразно применять такие аналгетики как бупренорфин, морфин, буторфанол. Вследствие значительного угнетения дыхания и седативного эффекта бупренорфин и морфин следует с особой осторож­ностью применять у больных пожилого возраста. При исполь­зовании бупренорфина у таких пациентов необходим кон­троль функции дыхания, газового состава артериальной кро­ви и в случае необходимости должно быть обеспечено прове­дение ингаляции кислородно-воздушной смесью. При выра­женных болях у пациентов пожилого и старческого возраста, у больных с низкими кардиореспираторными резервами и хроническими обструктивными заболеваниями легких, хро­нической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, недостаточностью кровообращения, ожирением III-IV степени безопаснее вводить налбуфин или трамадол. При недостаточной эффективности использовать сочетанную обезболивающую терапию с аналгетиками, обла­дающими другим механизмом обезболивания (НПВП).

В послеоперационном периоде налбуфин и трамадол сле­дует использовать преимущественно у пациентов с болевым синдромом средней интенсивности. Незначительное влия­ние налбуфина на легочную вентиляцию, гемодинамику и ме­таболизм дает основание рекомендовать его после опера­ций при болевом синдроме различной интенсивности, у пациентов с потенциальной опасностью угрозы угнетения ды­хания в ближайшем постнаркозном периоде, у больных с ожирением и синдромом сонного апноэ, у пациентов с хро­ническими обструктивными заболеваниями легких при ис­ходно повышенном значении раСО₂. Применение налбуфина также показано для купирования болевого приступа у паци­ентов с острым инфарктом миокарда, у пострадавших при травме.

В послеоперационном периоде для обезболивания паци­ентов, которым требуется принудительная искусственная вентиляция легких, рекомендуется применение бупренорфи­на или морфина. В случаях, когда планируется экстубация больного или перевод на спонтанное дыхание (любые режи­мы вспомогательной вентиляции) целесообразно обезболи­вание трамадолом. У пациентов, имеющих в послеоперационном периоде сердечную или сердечно-сосудистую недо­статочность, безопасно применение трамадола.

Изучение эффективности данных аналгетиков в послеопе­рационном периоде, исследование безопасности их приме­нения у больных с высоким риском хирургического вмеша­тельства показало необходимость дифференцированного подхода в выборе того или иного препарата. На основе соб­ственных результатов клинических исследований для оказа­ния экстренной обезболивающей терапии нами были пред­ложены и внедрены в практику бригад скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) Москвы эффективные и безо­пасные аналгетики: трамадол, налбуфин, бупренорфин. Эти рекомендации могут быть использованы и в практике меди­цины катастроф.

ГЛАВА 2