Комбинированные передне-задние инфаркты миокарда

Глубокий инфаркт межжелудочковой перегородки

Инфаркт предсердий

4. Инфаркт правогожелудочка

В классификации ИБС ВКНЦ выделяются следующие формы ИМ:

Крупноочаговый (трансмуральный)

Мелкоочаговый («нетрансмуральный», «интрамуральный» «субэндокардиальный»)

Клинические классификации течения заболевания не носят сугубо академического характера, они должны дать врачу четкие ориентиры в диагностике, лечении и прогнозе в каждом конкретном случае.

Выделяют 8 основных клинических синдромаинфаркта миокарда:

- предынфаркт

- болевой синдром

- резорбционно-некротический синдром

- острая сердечная недостаточность

- кардиогенный шок

- нарушения ритма сердца

- синдромы, обусловленные динамическим нарушением мозгового кровообращения

- абдоминальный синдром.

В зависимости от особенностей симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда можно выделить клинические варианты:

- болевой (status anginosus);

- астматический (status astmaticus);

- абдоминальный (status abdominalis -гастралгический, гастритический);

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- периферический;

- малосимптомное (бессимптомное) течение

По глубине поражения инфаркт миокарда делится:

- трансмуральный

- нетрансмуральный

К продромальным симптомам, наблюдающимся примерно у 79% больных в течение нескольких дней или недель, предшествующих инфаркту миокарда, относятся прогрессирующая стенокардия, ощущение нехватки воздуха или слабость.

Клиническое течение инфаркта миокарда зависит от ряда факторов - локализация и обширность некроза сердечной мышцы, фон, на котором развивается инфаркт миокарда (склеротические изменения миокарда, пороки сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения функции печени и почек и т.д.).

Существуют различные клинические классификации периодов болезни, которые помогают врачу представить типичную характеристику каждого из этапов развития инфаркта миокарда и обосновать наиболее эффективную и адекватную терапию.

Инфаркт миокарда не имеет единообразной патогномоничной симптоматики, его клинические лабораторно-инструментальные проявления вариабельны. Поэтому диагностика инфаркта миокарда по решению экспертного совета ВОЗ должна основываться на сумме клинических, электрокардиографических и ферментных признаков.

«Признаки» инфаркта сердечной мышцы:

• неожиданная, мучительная, со страхом смерти боль в передней части грудной клетки;она подозрительна, когда следом за ней следует падение артериального давления или шок;

• внезапное возникновение тяжелых нарушений сердечного ритма,или острой сердечной недостаточности левожелудочкового типа, или сосудистого коллапса вплоть дошока; при этом боль в груди по своей интенсивности отступает на второй план или вовсе отсутствует (безболевое течение);

• необычная для больного упорная боль различной интенсивности,возникающая либо в эпигастрии, либо в обеих руках, либо в области шеи, зубов нижней челюсти; нередко эта боль отмечалась у больного и раньше, но была в виде кратковременных приступов;

• неожиданное, острое (но не внезапное, не мгновенное) и существенное ухудшение состояния и без того тяжелого больного,проявляющее себя вдобавок сердечной недостаточностью, снижением уровня артериального давления, нарушениями ритма сердца;

• искажение комплекса QRSв нескольких отведениях ЭКГ, особенно в тех случаях, когда они раньше отсутствовали;

• немотивированная лихорадка, лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение активности креатинфосфокиназы КФК), аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы(АлТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (резорбционно-некротический синдром)и других ферментов сыворотки крови у больных с ХИБС.

Боль при острой коронарной недостаточностиотличают: приступообразный характер, локализация за грудиной; неполное облегчение после приема больным обычной дозы нитратов. Но основное отличие состоит в том, что боль имеет ангинозный характер или содержит ангинозный компонент(тяжесть, сдавление, стеснение за грудиной, чувство «жабы», теснящей грудь человека, препятствующей свободе движений). Нередко, особенно у пожилых людей болевой приступ по интенсивности не имеет угрожающего характера, не вызывает особого страха. Локализация и характер боли у них соответствует привычным для больного приступам стенокардии и приступ инфаркта миокарда не вызывает необходимости обратиться к врачу. Иногда она отличается только локализацией (например, боли локализуются в обеих руках, предплечьях и больной не придает им значения).

В 5-15% случаев инфаркт миокарда оказывается безболевым. Под этим понимается инфаркт миокарда, возникший при полном отсутствии болевых или ангинозных ощущений, либо при незначительно выраженных болевых ощущений.

При астматическомварианте ведущей жалобой больного становится приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути это острая левожелудочковая недостаточность, боли могут отсутствовать или же незначительны и пациент не фиксирует на них внимания врача. Очевидно, такая ситуация возникает преимущественно при повторных инфарктах миокарда: имеющийся постинфарктный кардиосклероз, часто с аневризмой левого желудочка, способствует возникновению острой застойной сердечной недостаточности. По мнению ряда авторов астматический вариант возникает при инфаркте сосочковых мышц, когда появляется относительная недостаточность митрального клапана и быстро развивается застойная сердечная недостаточность.

Для абдоминального(гастралгического) варианта характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспептическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой, почти не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой воздухом), парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота, вначале возможна повторная дефекация. При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних отделах живота напряжена и нередко болезненна при пальпации. Возможно возникновение эрозий и острых язв в застойной слизистой желудка и кишечника с кровотечениями из них. Абдоминальный вариант чаще всего возникает у больных с диафрагмальным инфарктом миокарда.

Аритмический вариантинфаркта миокарда встречается довольно часто. Так как нарушения сердечного ритма возникают почти у всех больных инфарктом миокарда, то наличие даже самых тяжелых из них не дает основания для диагностирования аритмического варианта инфаркта миокарда. При аритмическом варианте в клинической картине не просто наличествует, но обязательно превалируют нарушения ритма и обусловленные ими симптомы. Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой аритмии, полной атриовентрикулярной блокады; значительно реже - пароксизма мерцательной аритмии.

Аритмический вариант, особенно у пожилых больных, может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами, выступающими на первый план.

Цереброваскулярный вариант- случаи возникновения инфаркта миокарда с преобладающими симптомами нарушения (обычно динамического) мозгового кровообращения. Чаще это обморок, головокружение, тошнота, рвота (центрального генеза в отличие от наблюдаемой при абдоминальном варианте), а также очаговая неврологическая симптоматика.

Малосимптомный (бесссимптомный)вариант инфаркта миокарда характеризуется полным отсутствием какой-либо клинической симптоматики или эти признаки (боль, аритмия, одышка, слабость) бывают столь нетяжелые и непродолжительные, что незапоминаются больным, а ЭКГ-признаки инфаркта миокарда обнаруживаются случайно (в санатории, при обследовании по поводу другого заболевания и т.д.).

Своеобразным вариантом бессимптомного инфаркта миокарда является его возникновение на операционном столе, когда пациент находится под наркозом (часто встречается у оперированных по поводу желчно-каменной болезни). Иногда после окончания действия наркоза больные не предъявляют каких-либо жалоб, позволяющих заподозрить появление или углубление коронарной патологии, но ЭКГ, зарегистрированная в ближайшем послеоперационном периоде, свидетельствует об остром инфаркте миокарда.

В некоторых случаях возникновение инфаркта миокарда проявляется лишь внезапной резкой слабостью.

Заболевание может начинаться продромальнымпериодом - предынфарктным состоянием— по ряду признаков объективного и субъективного характера с определенной долей вероятности предполагать угрозу развития инфаркта миокарда. Выделяют три симптомокомплекса, характерных для этого процесса: стенокардия, впервые появившаяся у больного в течение предшествующих 3-4 недель; внезапное увеличение частоты и углубление тяжести приступов у больного со стабильной стенокардией; появление стенокардии покоя, ночных приступов у больных со стенокардией напряжения. Важным критерием для оценки предынфарктного состояния являются данные ЭКГ и особенно холтеровского мониторирования ЭКГ. Динамические изменения сегмента ST и зубца Т, появление их при обычной физической нагрузке или в покое, увеличение частоты подобных нарушений указывают на ухудшение коронарного кровотока и возможность развития инфаркта миокарда. Необходимо четко помнить, что в предынфарктном состоянии нельзя проводить для уточнения состояния коронарного кровообращения пробы с физической нагрузкой, которые являются неоправданным риском для этих больных.Для уточнения диагноза в этих случаях используется холтеровское мониторирование ЭКГ. Предынфарктное состояние является показанием для проведения коронарографии, которая позволит оценить степень изменений коронарного сосуда, обуславливающих нарушение коронарного кровообращения и возможности их компенсации. Можно согласиться с мнением ряда авторов, которые считают, что имеющаяся до инфаркта миокарда стенокардия способствует повышению адаптации коронарного кровотока к возможной ишемии. Предынфаркт не обязательный признак развивающегося инфаркта миокарда, поэтому его условно относят к первому периоду болезни.

Классически считается, что течение инфаркта миокардавключает следующие периоды болезни:

1. Острейший период- от 30 мин.до 3 часов - продолжается от момента возникновения нарушения коронарного кровотока, появления ишемии миокарда до начала формирования очага некроза, всего 3-4 часа. Это период, существуют реальные возможности разрушения формирующегося или сформированного тромба с помощью тромболитических средств, восстановления кровотока и предупреждения образования некроза. В это период возникают тяжелые осложнения, требующие немедленной терапии. Это, прежде всего, болевой синдром (боли носят разнообразный характер - режущие, жгучие, иррадиирующие в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, достигают интенсивности за несколько минут, локализуются за грудиной, значительно реже локализуются в эпигастральной области), тяжелые сложные нарушения ритма (развиваются почти в 90% случаев, вариабельны - от синусовой тахикардии и предсердных экстрасистол до групповых и ранних желудочковых экстрасистол, которые нередко являются предвестниками возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), острая сердечная недостаточность (как правило, протекает по левожелудочковому типу, однако в острейшем периоде встречается редко);

2. Острый период- до 10 дней заболевания - соответствует времени формирования очага некроза, его резорбции, началу формирования рубца и продолжается 7-10 дней. По другим классификациям соответствует резорбционно-некротическому синдрому. Клиническая симптоматика определяется рядом общих реакций организма на некротический процесс, резорбцию некротических масс и замещение их грануляционной тканью и на те изменения сердечно-сосудистой системы, которые развиваются в связи с поражением миокарда. К этому времени, как правило, боли исчезают. Появляется лихорадка на 2-3-й день заболевания. Температура тела может повышаться до 37-38°С и держится 3-4 дня. Субфебрильная температура может сохраняться в течение 2-3 недель. Следует помнить, что ряд осложнений (пневмония, тромбоэндокардит, инфаркт легкого, синдром Дресслера ) может быть причиной лихорадки. АД держится на умеренно низком уровне, причем в большей степени снижено систолическое давление. Держится тахикардия. Тоны сердца при аускультации становятся глуше, может выслушиваться ритм галопа. Появление систолического шума на верхушке и в V точке является следствием сердечной недостаточности (СН) или поражения сосочковой мышцы В остром периоде почти вдвое уменьшается частота возникновения нарушений ритма сердца, но они становятся (особенно в первые 3-4 дня) наиболее опасными. Для этого периода характерны осложнения: сердечная недостаточность, сложные нарушения ритма и проводимости, разрыв сердца, инфаркт легкого, парез желудка и кишечника, психические расстройства;

3. Подострый период - до 4-8-й недели болезни - соответствует времени формирования рубца, полного замещения некротических масс грануляционной тканью. Его продолжительность зависит от размера инфаркта, реактивности организма, возраста больного, сопутствующих осложнений. В среднем он длится 4-5 недель. Прогностически это период более благоприятен, чем предыдущие, учитывая, что тяжелые осложнения, обуславливающие высокую летальность при инфаркте миокарда (фибрилляция желудочков, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кардиогенный шок), развиваются, как правило, в 1-е сутки болезни. У большинства больных отсутствуют боли в области сердца, уменьшаются проявления сердечной недостаточности, хотя в ряде случаев они сохраняются (переход в хроническую недостаточность кровообращения) и могут даже нарастать (тахикардия, застойные хрипы в нижних отделах легких, увеличение размеров печени, отеки ног, поясницы). АД, особенно систолическое, постепенно повышается, хотя обычно не достигает исходного уровня. Может появиться обезглавленная гипертензия, при которой диастолическое давление остается повышенным, а систолическое может быть несколько сниженным или нормальным. Нарушения ритма сердца встречаются гораздо реже. В этот период исчезает тахикардия, систолический шум. Постепенно, по мере рассасывания некротического участка и развития рубца, исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. С 3-4 дня от начала заболевания уменьшается лихорадка и к концу 1-й недели температура тела обычно нормализуется;

4. Постинфарктный период- 2-6 месяцев от начала заболевания - соответствует периоду консолидации рубца и максимально возможной адаптации сердечнососудистой системы к новым условиям функционирования с учетом той или иной степени повреждения миокарда. У большинства больных в этот период отсутствует болевой синдром, хотя в некоторых случаях могут появляться приступы стенокардии, беспокоившие до возникновения инфаркта миокарда. К этому времени нормализуются все показатели (ЭКГ, активность ферментов и т.д.), указывающие на наличие очага некроза и формирующийся рубец. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера), появившийся в острый период болезни, может сохраняться длительное время (до нескольких месяцев). Из других осложнений возможны нарушения ритма сердца и формирующаяся хроническая сердечная недостаточность.

В. Диагностика инфаркта миокарда

Диагноз инфаркта миокарда в типичных случаях с характерным status anginosus не представляет сложностей. При постановке диагноза учитывают данные современных методов исследования, в первую очередь, ЭКГ, лабораторные данные, результаты радионуклидного исследования.

В половине случаев удается установить провоцирующий фактор: это может быть физическая или эмоциональная нагрузка, тяжелое внесердечное заболевание, операция.

Инфаркт миокарда развивается в любое время суток, но чаще утром, впервые несколько часов после пробуждения, что, по-видимому, связано с симпатического тонуса и риска развития тромбоза в период с 6:00 до 12:00. По мнению ряда авторов (А.Л.Сыркин и др., 2003) инфаркт миокарда, возникший ночью (во время сна) наряду с инфарктом миокарда с зубцом Q, повторными инфарктами миокарда в анамнезе, является предиктором развития сердечной недостаточности.

Учитывая отсутствие единообразной патогномоничной симптоматики, вариабельность клинических и инструментально-лабораторных проявлений, диагностика инфаркта миокарда по решению экспертного совета ВОЗ должна основываться на сумме клинических (1), электрокардиографических (2) и ферментных данных(3).

1. Боль(за грудиной, приступообразная, тяжесть, сдавление, стеснение за грудиной, чувство «жабы», теснящей грудь человека, препятствующей свободе движений) при инфаркте миокарда отлична от стенокардитической: интенсивнее, продолжительнее, не реагирует на привычные дозировки нитроглицерина. Повышается АД, что подчеркивает реальность интенсивной боли. В ряде случаев инфаркт миокарда оказывается безболевым. Особенно часто это бывает при сахарном диабете, а также у пожилых - у них появляется внезапная одышка, которая может перейти в отек легких. Первым про­явлением инфаркта миокарда могут стать обморок, оглушенность, резкая слабость, аритмии, тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения или необъяснимое падение АД. Встречаются также атипичные формы. Боль может возникать в эпигастрии, иногда иррадиирует в руки, реже - в живот, спину, шею, нижнюю челюсть, может имитировать астматический приступ и т.д. Если в анамнезе нет стенокардии, боль в эпигастрии часто ведет к ошибочной диагностике патологии живота - диспепсии и др. Другие жалобы, которые могут развиваться при инфаркте миокарда - это слабость, потливость, тошнота, рвота, тревога, страх смерти.

При инфаркте миокарда существенное диагностическое значение имеют симптомы «второго дня»- клинические проявления инфаркта миокарда, возникающие по прошествии острого приступа. Интервал не менее одних суток между началом приступа инфаркта и повышением температуры тела служит важной особенностью этого симптома при инфаркте миокарда, независимо от величины повышения температуры.

Еще позднее появляется эпистенокардитический перикардит.Шум трения перикарда удается выслушать не ранее чем на исходе первых суток после ангинозного приступа, чаще на 2-3 сутки болезни.

В остром периоде инфаркта миокарда иногда наблюдаются симптомы поражения печени(увеличение размеров или повышением чувствительности на почве застойных явлений и т.п.).

2. Электрокардиографическая диагностика.С помощью ЭКГ мы фиксируем наличие очага ишемии и некроза миокарда, определяем локализацию, размеры, глубину поражения, наличие осложнений (аневризма, нарушение сердечного ритма и проводимости).