Повреждения полости рта и зубов
При сильном ударе в челюсть, особенно при переломе челюсти (Глава 1 Переломы конкретных костей), могут возникнуть осложнения, связанные с повреждением зубных протезов, выпадением зубов, травмами десен, губ, языка, а также других структур, образующих полость рта.
При наружных ранах щек и губ необходимо проводить стандартное лечение.
В случае повреждения структур, образующих полость рта, прежде всего необходимо прополоскать рот большим количеством воды для удаления образовавшихся осколков и обрывков тканей. Не пытайтесь удалять торчащие из десен фрагменты зубов. Если пострадавший испытывает сильную боль, дайте ему обезболивающие средства (Глава 17 Применение анальгетиков (обезбаливающих лекарств)).
Помощь, которую необходимо оказать пострадавшему с выбитым зубом, описана в разделе «Неотложные состояния, связанные с зубами» Глава 8.
Не следует пытаться зашить глубокие раны щек и языка. Сильное кровотечение нужно останавливать путем прижатия соответствующих участков.
При переломе челюсти или подозрении на такой перелом нужно с помощью повязки соединить верхнюю и нижнюю челюсти так, чтобы характер соприкосновения верхних и нижних зубов в максимальной степени соответствовал норме. Если зубные протезы сидят хорошо, их удалять не следует, поскольку они могут играть роль шины.
При всех ранах лица и внутренней поверхности полости рта, за исключением самых незначительных, нужно проводить стандартное лечение антибиотиками. Если пострадавший не в состоянии принимать таблетки через рот, вводите ему по 600 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина внутримышечно каждые 12 ч в течение 5 дней.
Ожоги
Ожоги, вызванные сухим и влажным жаром, лечат одинаково.
Классификация
Кожа состоит из наружного слоя (эпидермис) и глубокого слоя (дерма). В последнем находятся потовые железы, волосяные фолликулы, а также окончания чувствительных и болевых нервов.
Ожоги первой степени затрагивают только наружный слои кожи, вызывая покраснение, умеренный отек, болезненность при прикосновении и боль.
Ожоги второй степени захватывают более глубокий слой кожи (дерму):
· При поверхностных ожогах второй степени возникает сильное покраснение, образуются волдыри, появляется сильный отек, кожа покрывается мелкими капельками жидкости.
· Глубокие ожоги второй степени не всегда удается отличить от ожогов третьей степени сразу после воздействия на пострадавшего высокой температуры. Из-за повреждения нервных окончаний боль может быть очень сильной.
Ожоги третьей степени поражают кожу на всю ее глубину и могут захватывать подкожную жировую ткань, мышцы и кости. Кожа может быть обуглена, цвет ее в зависимости от причины ожога может быть черным, темно-коричневым или белым. Вследствие полного разрушения нервных окончаний боль может отсутствовать.
Потеря жидкости
Жидкость, которую пострадавший теряет при ожогах, представляет собой бесцветную жидкую часть крови (плазму). Количество теряемой жидкости в большей степени зависит от площади ожога, чем от его глубины. Чем больше потеря плазмы - тем тяжелее шок (Глава 1 «Шок»). Кроме того, вследствие потери плазмы оставшаяся кровь становится «гуще» и с большим трудом движется по сосудам, в результате чего возрастает нагрузка на сердце.
Площадь ожога: правило девяток
Общепринятым методом определения площади ожога является «правило девяток». У детей (но не у младенцев) поверхность головы вдвое больше, тогда как площадь поверхности остальных участков тела на 1% меньше, чем у взрослых.
Лечение
Постарайтесь доставить пострадавшего в больницу в течение 6 ч, в противном случае ПОСОВЕТУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ ПО РАДИО, если:
· пострадавший получил ожоги третьей степени;
· пострадал младенец;
· ожоги охватывают лицо и наружные половые органы, возникли крупные ожоги вокруг суставов;
· ожогами поражено более 18% поверхности тела у взрослых и более 10% у детей и стариков.
До отправки пострадавшего в больницу уложите его в постель и убедите его в том, что он должен пить как можно больше. Давайте ему пить солевой раствор для пероральной регидратации. В случае упорной рвоты необходимо внутривенно вливать 0,9% (9 г/л) раствор хлорида натрия, предварительно ПОСОВЕТОВАВШИСЬ С ВРАЧОМ ПО РАДИО. Давайте пострадавшему обезболивающие средства (Глава 17 Применение анальгетиков (обезбаливающих лекарств) и начинайте проводить стандартное лечение антибиотиками (Глава 17 Лечение антибиотиками по стандартной схеме). Для снятия у пострадавшего чувства страха необходимо каждые 4 ч давать ему по 5 мг диазепама.
Незначительные ожоги можно лечить на борту корабля. Для этого приготовьте:
· мыло, большое количество теплой кипяченой воды и ватные тампоны;
· несколько стерильных ножниц и пинцетов;
· достаточное количество стерильных салфеток, пропитанных вазелиновым маслом, для закрытия очищенных участков ожога;
· стерильную марлю и вату для наложения прокладки на салфетки, закрывающие участки ожога;
· эластичные сетчатые бинты или трубчатые бинты;
· хирургические маски.
Тщательно вымойте кисти и предплечья и наденьте маску. Удалите повязки, наложенные на месте происшествия, для того, чтобы обнажить один из обожженных участков (при множественных ожогах) или часть одного крупного ожога, например кисть или предплечье. Или участок спины. Цель таких манипуляций состоит в том, чтобы одновременно был открыт ограниченный участок ожога для уменьшения риска инфекции и снижения потери жидкости. Очистите кожу вокруг краев ожога, используя мыло, воду и тампоны. Обработку следует проводить в направлении от ожога к здоровой коже. Нельзя применять вату и иной ворсинчатый материал, так как отдельные ворсинки могут прилипнуть к обожженному участку.
Целые пузыри не трогайте, но срежьте всю мертвую кожу лопнувших пузырей. Для удаления обрывков тканей обмойте обрабатываемый участок теплой кипяченой водой из чистого сосуда. С помощью тампона, смоченного в теплой кипяченой воде, осторожно удалите из обожженного участка всю оставшуюся грязь и посторонние предметы. Делайте это как можно нежнее, поскольку такие манипуляции неизбежно вызывают у пострадавшего боль.
После этого нанесите на обработанный участок неомициновую и бацитрациновую мазь или закройте его салфеткой, пропитанной вазелиновым маслом; салфетка должна выступать за края ожога на 5-10 см. На салфетку наложите впитывающий материал для всасывания жидкости, вытекающей из ожога, т.е. слой стерильной марли, покрытый слоем стерильной ваты. Закрепите все это с помощью соответствующей повязки - для конечностей подходят трубчатые повязки или повязки из эластичного бинта, а для других участков тела - эластичные сетчатые повязки.
Тщательно вымойте кисти и предплечья, прежде чем приступать к обработке оставшихся участков крупного ожога или другого ожога у пострадавшего с множественными ожогами. При тяжелых ожогах начинайте стандартное лечение антибиотиками (Глава 17 Лечение антибиотиками по стандартной схеме)
Повязки не следует менять в течение недели, если только не появляется неприятный запах или они не становятся очень грязными, или же у пострадавшего не поднимается температура. Перевязки следует делать так же, как и наложение первичной повязки. Ожоги первой степени обычно заживают за 7-10 дней, не оставляя рубца. Ожоги второй степени заживают примерно за три недели, и после них остаются небольшие рубцы.
Другие ожоги
Тяжелые солнечные ожоги следует лечить так же, как ожоги первой степени, учитывая площадь обожженной поверхности. При умеренных солнечных ожогах пострадавший должен избегать пребывания на солнце, а на болезненные участки кожи можно наложить каламиновую или цинковую мазь.
При сухих и влажных ожогах рта и глотки пострадавший должен прополоскать рот холодной водой и пососать кусочки льда.
Ожоги дыхательных путей вызываются вдыханием горячих газов и дыма. О возможности ожога дыхательных путей говорят ожоги вокруг рта, носа, а также ожоги других частей лица, волосистой части головы и шеи. Жар дугового разряда (например, при электросварке) также может вызвать ожог и отек верхних отделов дыхательных путей, но при этом на лице никаких признаков ожога может не быть.
У пострадавшего с легким повреждением дыхательных путей наблюдается только кашель, охриплость голоса или боль в горле. В более тяжелых случаях имеют место сильная одышка, стойкий кашель, свистящее. дыхание и охриплость. В очень тяжелых случаях может наступить полная блокада дыхательных путей в результате отека гортани и возникнуть частичное спадение легких.
Если пострадавшему трудно дышать, введите дыхательную трубку (Глава 5 Больные, находящиеся в бессознательном состоянии). При любом ожоге дыхательных путей ПОСОВЕТУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ ПО РАДИО.
Вывихи
Чаще всего вывихи возникают в плечевом суставе и в межфаланговых суставах пальцев кисти. Пытаться вправлять такие вывихи следует в тех случаях, когда пострадавший не может получить врачебную помощь в ближайшие 6 ч,
Все остальные вывихи должен лечить врач. Доврачебная помощь должна заключаться в применении обезболивающих средств (Глава 17 Применение анальгетиков (обезбаливающих лекарств)
Примечание. Иногда вывиху может сопутствовать перелом кости, поэтому будьте внимательны и осторожны.
Вывих плечевого сустава
Плечевой сустав болезнен, и пострадавший не может двигать рукой в этом суставе. Разденьте пострадавшего до пояса и сравните контур здорового и вывихнутого плечевых суставов. Обычно при вывихе плечевого сустава на месте головки плечевой кости возникает впадина, а расстояние от верхней части плеча до локтевого сгиба на пораженной стороне увеличивается. Это обусловлено тем, что головка плечевой кости обычно смещается внутрь и вниз. Если вы пришли к выводу, что у пациента имеет место вывих плечевого сустава, введите ему внутримышечно 15 мг морфина сульфата (11/2 ампулы). После того как боль стихнет (примерно через 15-20 мин), уложите пострадавшего лицом вниз на койку или стол, высота которых должна быть достаточной для того, чтобы рука свободно свисала, не касаясь пола. Когда пострадавший ляжет, положите под вывихнутый сустав небольшую подушку или большой валик. Затем медленно опустите вывихнутую руку так, чтобы она свободно свисала вниз. Пострадавший должен находиться в таком положении примерно в течение часа, чтобы вес свисающей руки преодолел спазм мышц, вызванный вывихом. Если к этому времени вывих не вправится, к кисти следует привязать груз массой 5-7 кг. Если вывих вправился, пострадавший должен лечь на здоровый бок и согнуть поврежденную руку в локте, обхватив пальцами здоровый плечевой сустав. После этого ему нужно помочь сесть и подвесить поврежденную руку на косыночную перевязь в наиболее удобном положении. В таком положении рука может находиться до 48 ч. После этого перевязь снимают и больной начинает медленно и осторожно двигать поврежденной рукой. В ближайшем порту следует сделать рентгеновский снимок плечевого сустава. Если описанное лечение не приводит к вправлению вывиха, ПОСОВЕТУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ ПО РАДИО.
Вывихи межфаланговых суставов пальцев кисти
Такие вывихи обычно удается вправить, если сильно потянуть за палец. Для начала руку следует согнуть в локте под прямым углом. Один человек должен сильно тянуть за палец примерно в течение одной минуты, а второй - оттягивать локоть в противоположном направлении. После вправления поврежденный палец следует иммобилизовать, прибинтовав его к соседнему пальцу. Через 24 ч бинт нужно снять, и пострадавший должен начать медленные и осторожные движения поврежденным пальцем. В ближайшем порту необходимо сделать рентгеновский снимок пальца.
Растяжения
Такие травмы обычно возникают в результате резких движений. Как правило, сразу же появляется боль, а позже вследствие кровоизлияния развивается отек.
Исключить переломы костей при растяжениях можно только с помощью рентгенографии, поскольку ни один клинический метод не позволяет этого сделать. Поэтому при сомнении лучше считать, что перелом есть, и проводить соответствующее лечение.
Пострадавшего нужно уложить в постель и, по возможности, придать поврежденной конечности возвышенное положение. После этого следует наложить холодный компресс, зафиксировав его эластичным бинтом. Для уменьшения отека можно приложить мешочек со льдом. Такое лечение должно продолжаться 3-4 ч.
В течениие 2-3 дней (а иногда и дольше, в зависимости от тяжести травмы) поврежденная конечность должна находиться в возвышенном положении. Следует продолжать тугое бинтование эластичным бинтом. При необходимости пострадавшему следует давать обезболивающие средства (Глава 17 Применение анальгетиков (обезбаливающих лекарств).
Если нет перелома, пострадавший должен делать осторожные движения. Растяжения проходят гораздо быстрее при раннем начале движениий поврежденной конечностью. Обычно пострадавший сам решает, когда можно двигать конечностью в полном объеме.
Если боль и отек держатся долго, то в ближайшем порту следует сделать рентгеновский снимок.
Применение повязок
Спиральные повязки
Спиральная повязка предназначена для надежной фиксации наложенной на рану салфетки. Поэтому ее следует накладывать плотно, но не слишком туго, чтобы не нарушить кровообращение. Необходимо периодически проверять пальцы кистей и стоя чтобы своевременно обнаружить снижение их температуры, отек, посинение и онемение. При наличии хотя бы одного из этих признаков нужно немедленно ослабить повязку. :
Фиксация спиральной повязку
· Возьмите бинт в правую руку (или в левую, если вы левша).
· Поместите наружную поверхность свободного конца бинта на пораженную часть тела.
· Сделайте один оборот и загните вниз незакрытый треугольный конец бинта.
· Еще дважды обмотайте бинт вокруг конца для того, чтобы надежно зафиксировать его, и начинайте бинтовать пораженную часть тела.
Наложение спиральной повяжи
· Продолжайте бинтование, делая спиральные обороты (см. рис. 78, г).
· Витки следует накладывать так, чтобы они перекрывали друг друга и полностью закрывали кожу.
Закрепление спиральной повязки
Спиральные повязки можно закреплять с помощью зажимов, английских булавок или липкой ленты. Существуют также два альтернативных метода закрепления повязки.
Метод 1
· Сделайте петлю из бинта
· Пропустите свободный конец бинта вокруг петли и завяжите узел.
Метод 2
Разрежьте конец бинта вдоль примерно на протяжении 25 см и завяжите узел для того, чтобы бинт дальше не рвался.
· Обмотайте разрезанные концы вокруг пораженной части тела и завяжите их узлом (рис. 80).
Косыночные повязки
Треугольную косыночную повязку можно использовать для закрепления больших салфеток, наложенных на раны и ожоги груди или спины. Ниже описано наложение повязок на раны грудной клетки.
· Перекиньте конец повязки через плечо. Остальная повязка должна свисать на грудь так, чтобы середина основания была ниже вершины.
· Загните основание повязки так, чтобы надежно закрепить салфетку, и свяжите вместе концы на спине ниже лопатки. После завязывания узла должен остаться один длинный и один короткий конец.
· Подтяните длинный конец к лопатке и свяжите его со свободным концом, свисающим с плеча
Бандаж на грудь и живот
Эти повязки применяют для закрепления больших объемных салфеток, наложенных на раны и ожоги живота и грудной клетки. В качестве импровизированного бандажа можно использовать кусок ткани, простыню или большое полотенце. Бандаж помещают под спину пострадавшего и закрепляют спереди английскими булавками. Для удержания бандажа в нужном положении используют полоску ткани, перекинутую через шею.
Повязки на плечо или бедро
Применяют треугольные и косыночные повязки. Косыночную повязку, можно сделать, сложив треугольную повязку узкой лентой импровизированной косыночной повязкой может служить бинт, галстук или пояс.
· Поместите косыночную повязку на вершину треугольной повязки и скатайте их несколько раз вместе. Сложите оставшуюся часть треугольной повязки и поместите ее сверху косынки.
· Центр косынки оберните вокруг поврежденного плеча. Задний конец косынки проведите под противоположной подмышкой и завяжите не туго спереди.
· Основание сложенной треугольной повязки опустите на плечо и оберните вокруг него.
· Оберните основание треугольной повязки вокруг плеча и свяжите свободные концы спереди.
Повязка на кисть и стопу
Для закрепления повязок на кисти и стопе можно использовать одну большую треугольную косынку.
· Поместите запястье или пятку в центр треугольной косынки так, чтобы пальцы кисти или стопы были направлены в сторону вершины косынки
- Загните вершину косынки на пальцы
- Оберните концы косынки вокруг кисти или стопы
- Оберните концы вокруг запястья или голеностопного сустава и завяжите их спереди узлом.
Глава 5. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
СОДЕРЖАНИЕ
1. Помещение
2. Размещение больного
3. Жизненно важные физиологические показатели
4. Уход за лежачим больным
5. Уход за больными с психическими нарушениями
6. Больные, находящиеся в бессознательном состоянии
7. Исследование кала, мочи, мокроты и рвотных масс
8. Лечебные процедуры
9. Применение лекарств
10. Борьба с инфекциями
Эта глава посвящена уходу и лечению больных, находящихся на постельном режиме, до их выздоровления или до отправки в больницу.
Правильный уход жизненно важен для облегчения страдания больных и ускорения их выздоровления. Внимательное отношение к мелочам и создание комфортных условий во многом улучшают физическое состояние больных и пострадавших. Моральное состояние пациента также имеет важнейшее значение при любом заболевании. Доброжелательный и квалифицированный уход способствует укреплению у пациента веры в свои силы и стремлению поскорее выздороветь; совершенно очевидно, что плохой уход ухудшает физическое и моральное состояние пациента и удлиняет сроки выздоровления.
Больной человек должен доверять тем, кто лечит его, а они должны внимательно относиться к его нуждам. Стюарды и другой обслуживающий персонал не всегда подходят для этой роли. К выбору члена команды, которому поручается уход за больным или пострадавшим, следует подходить очень серьезно, а капитан или один из старших офицеров должны внимательно контролировать его работу.
Помещение
По возможности пациента, нуждающегося в постороннем уходе, следует поместить в корабельный лазарет или в отдельную каюту. Это способствует созданию спокойной обстановки, а также уменьшает опасность распространения инфекции.
Из помещения, в котором находится больной или пострадавший, нужно удалить все лишние предметы, картины и ковры. Это уменьшит скопление пыли и облегчит уборку. Пол необходимо ежедневно мыть и дважды в неделю скрести жесткой щеткой. Осветительные приборы также следует ежедневно протирать влажной тряпкой.
Важно, чтобы в помещении всегда был свежий воздух, но при этом нужно избегать резких перепадов температуры и сквозняков. Идеальная температура составляет 16-19°С. Хорошо, если в каюту попадает прямой солнечный свет. В теплую погоду иллюминаторы должны быть открыты, чтобы в каюту проникал свежий воздух.
В жаркую погоду больного зачастую стараются положить так, чтобы его обдувал прохладный сквозняк. Этого делать нельзя, поскольку больной может простыть. Если помещение снабжено принудительной вентиляцией, поток воздуха не должен попадать непосредственно на больного - он должен быть направлен на ближайшую переборку, которая отклонит и рассеет его.
Размещение больного
Иногда больному нужно помочь раздеться и лечь в постель. Больного, находящегося без сознания, или беспомощного пациента необходимо раздеть. Сначала снимают обувь, затем носки, брюки, пиджак и рубашку.
В случае тяжелой травмы ноги приходится разрезать брюки. При травмах руки сначала вынимают из рукава здоровую руку, затем снимают через голову рубашку и, наконец, осторожно вынимают из рукава поврежденную руку.
В прохладную погоду больной всегда должен быть в пижаме. На беспомощных больных и больных, находящихся без сознания, пижамные брюки можно не надевать. Больные нередко стремятся надеть одну или две дополнительных кофты - этого, однако, делать не следует. В тропиках лучше надевать хлопчатобумажную тельняшку и хлопчатобумажные брюки, а не пижаму.
В тропиках одеяла не нужны, но больной все же должен быть накрыт чем-нибудь легким, например простыней.
Больному с поражением органов дыхания, который кашляет и отхаркивает мокроту, необходимо дать специальную плевательницу или какой-либо иной сосуд с крышкой. Нужно сделать так, чтобы больной не путал этот сосуд с сосудом, из которого он пьет. Если плевательница не одноразового пользования, в нее следует добавить дезинфицирующее средство. Такую плевательницу необходимо тщательно мыть дважды в сутки горячей водой и добавлять свежий дезинфицирующий раствор.
У члена команды, ухаживающего за больным, могут быть и другие обязанности, в силу которых он не сможет неотлучно находиться с больным, поэтому на стуле, рундуке или ином предмете всегда должно находиться судно для мочи, до которого больной может легко дотянуться.
Остатки пищи, тарелки, чашки, ножи, ложки и вилки необходимо сразу же уносить из каюты после того, как больной поел; их можно оставлять только, если больной страдает инфекционной болезнью. В этом случае их необходимо тщательно вымыть в самой каюте, аккуратно сложить и накрыть салфеткой.
Больного нужно оградить от длительных и утомительных посещений его товарищей по команде. Длительность посещений не должна превышать 15 мин.
Приведенный ниже контрольный перечень облегчит запоминание всех важных моментов, связанных с уходом за больным на борту корабля.
Контрольный перечень
· Сделайте так, чтобы больному было удобно лежать в постели.
· Проверяйте температуру, пульс и дыхание дважды в сутки (утром и вечером) или чаще, если эти показатели отклоняются от нормы.
· При некоторых тяжелых болезнях это следует делать каждые 4 ч.
· Записывайте результаты в историю болезни.
· В соответствующих случаях сделайте анализ мочи.
· Аккуратно делайте записи в истории болезни.
· Обеспечьте больного достаточным количеством безалкогольных напитков, если только это ему не противопоказано.
· Назначьте больному обычную пищу или соответствующую ограничительную диету.
· Объясните больному, что при необходимости он должен просить подкладное судно или мочеприемник, поскольку некоторые больные не догадываются попросить их.
· Ежедневно отмечайте в истории болезни, был ли у больного стул.
· Отмечайте общее количество принятой больным жидкости и количество мочи. При некоторых болезнях нужно вести специальную таблицу количества принятой и выведенной из организма жидкости.
· Следите за тем, чтобы больной ел принесенную ему пищу, и отмечайте в истории болезни аппетит.
· Перестилайте постель дважды в сутки или чаще, если это необходимо для того, чтобы больной чувствовал себя удобно. Следите за тем, чтобы не было складок и неровностей, поскольку они могут беспокоить больного.
· Старайтесь сделать так, чтобы больному не было скучно, обеспечьте его чтением или материалом для поделок. Радио также может разнообразить жизнь больного.
· Больного необходимо обеспечить средствами вызова других людей, например звоном, телефоном или системой внутренней связи, если его голоса недостаточно, чтобы позвать их, или если он не настолько болен, что бы при нем неотлучно находился кто-то из членов команды.
· На койках тяжелобольных страховочные приспособления должны быть натянуты постоянно, на койках остальных больных - ночью и в штормовую погоду.