Сосудистый доступ и лекарственные препараты
Рекомендованные (наиболее безопасные и обеспечивающие эффективную фармакокинетику препаратов) пути введения лекарственных препаратов при СЛР: внутривенный или внутрикостный. Во время СЛР необходимо устанавливать катетер в периферическую вену, не следует прерывать КГК для установки центрального катетера. После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл солевого раствора и поднять на 10 – 20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный. При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену.
Несмотря на широкое применение во время СЛР адреналина, вазопрессина и антиаритмических препаратов, нет ни одного плацебо-контролируемого исследования, в котором было бы доказано, что использование лекарственных препаратов увеличивает выживаемость до выписки из стационара, но повышение выживаемости на месте документировано.
В настоящее время, учитывая большую разнородность результатов исследований по данной проблеме, рекомендации по использованию адреналина при СЛР остались неизменными.
Адреналин – альфа-адренергические свойства адреналина вызывают периферическую вазоконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток. Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения РРМ адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.
Амиодарон – антиаритмический препарат, обладающий свойствами препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентным ингибированием бета-адренорецепторов. Вводить в дозе 300 мг болюсно после третьего разряда дефибриллятора (при рефрактерной ФЖ или тахикардии с широкими комплексами). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию предпочтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве ФЖ/тахикардии с широкими комплексами – дополнительно 150 мг, затем – инфузия 900 мг/сут. Доказано, что такой алгоритм повышает выживаемость до выписки из стационара, а также повышает эффективность последующих разрядов дефибриллятора.
Исследования последних лет позволили доказать, что использование вазопрессина не обладает преимуществами по сравнению с адреналином. Вазопрессин исключен из рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий 2015 г.
Другие вазопрессорные (мезатон, норадреналин) и кардиотонические (добутамин, дофамин) препараты используются в постреанимационном периоде.
Атропин при СЛР применять не рекомендовано (исключен из рекомендаций с 2010 г.)
Лидокаин – обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания для введения – те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии последнего (1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение 1 часа; инфузия 1-4 мг/70 кг/мин), но не является препаратом выбора. Эффективность лидокаина снижается при гипокалиемии и гипомагниемии. Не вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон.
Магния сульфат – показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии; аритмии по типу torsades de pointes, интоксикациях дигоксином. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы – через 10-15 мин (отечественный препарат - 1,25 г в 5 мл раствора).
Кальция хлорид – показан при ЭМД на фоне гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов. Начальная доза 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При ВОК возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий – только медленная.
Бикарбонат натрия – вводить во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты. Кроме того, бикарбонат натрия используют для лечения гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами. Вводить 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, не более 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния крови (артерия, центральная вена). Вводят в/в половину расчетной дозы, затем – вторую половину при необходимости, добиваясь уменьшения дефицита оснований до 5 ммоль/л.
Внутривенная инфузия – остановка кровообращения практически всегда сопровождается абсолютной или относительной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов (или препаратов крови, если ВОК развилась на фоне кровопотери). Использование растворов глюкозы ухудшает неврологические исходы лечения.
Фибринолитические препараты применяют при ВОК, вызванной тромбоэмболией легочной артерии. Уже проводимая СЛР не является противопоказанием для фибринолиза в данной ситуации. После введения фибринолитика СЛР следует продолжать в течение 60-90 мин.
Примечания
o Типичные ошибки при проведении реанимационных мероприятий: позднее начало компрессий грудной клетки и проведение дефибрилляции, отсрочка вызова специализированной помощи; неправильная техника компрессий грудной клетки (положение рук, частота, глубина, декомпрессия, непрерывность компрессий грудной клетки); несвоевременная и неэффективная смена спасателей (что приводит к снижению эффективности компрессий грудной клетки); неэффективная работа в команде (отсутствие единого руководителя, неэффективное распределение ролей в команде, присутствие посторонних лиц, отсутствие учета и контроля проводимых реанимационных мероприятий); потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры (что приводит к необоснованным перерывам в компрессиях грудной клетки и увеличивает летальность).
ü При проведении РРМ следует помнить о потенциально обратимых причинах остановки кровообращения и своевременно корригировать их (гипоксия, гиповолемия, гипер-/гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, интоксикация, тромбоэмболия легочной артерии).
ü Если ФЖ/тахикардия с широкими комплексами развилась в присутствии медицинского персонала, в условиях мониторинга и доступен дефибриллятор (отделение реаниматологии, отделение интервенционной кардиологии, палата пробуждения и т.д.), то после диагностики ВОК, необходимо сразу нанеси три последовательных разряда дефибриллятора, быстро оценивая после каждого разряда ритм по кардиомонитору. Если по кардиомонитору зарегистрирован организованный ритм (т.е. не ФЖ или асистолия) – проверить пульс на сонной артерии. Если неэффективны три последовательных разряда – начать СЛР 30:2 и далее следовать вышеописанному алгоритму.
ü Персистирующая ФЖ/тахикардия с широкими комплексами – является показанием к чрескожному коронарному вмешательству для устранения причины аритмии, т.е. тромбоза коронарной артерии. В данной ситуации больному выполняют чрескожное коронарное вмешательство при продолжающейся СЛР. В таком случае следует рассмотреть возможность использования устройств для механической СЛР на время транспортировки больного и проведения чрескожного коронарного вмешательства.
ü Во время проведения РРМ необходимо периодически проверять плотность контакта с кожей пластин дефибриллятора и электродов кардиомонитора – неплотный контакт может служить причиной искрения при проведении дефибрилляции и ошибок при анализе ритма.
ü Правила использования кислорода при дефибрилляции: маски или носовые канюли, дыхательные мешки следует во время проведения дефибрилляции снимать и удалять на расстояние минимум 1 м от больного; контур аппарата ИВЛ отсоединять не следует.
ü Существуют другие варианты проведения компрессий грудной клетки: открытый массаж сердца (при травме грудной клетки, во время или сразу после кардиохирургической операции), вставленные абдоминальные компрессии, активные компрессии-декомпресии, импедансное пороговое устройство, устройства для механической СЛР (жилетные или поршневые). Нет достаточных доказательств того, что использование устройств для механических компрессий грудной клетки улучшает исходы лечения. Применение подобных устройств при СЛР возможно при проведении СЛР во время транспортировки больных, при длительных реанимационных мероприятиях (например, при гипотермии), при проведении СЛР во время чрескожного коронарного вмешательства. Использование устройств для механических компрессий грудной клетки подразумевает специализированный тренинг и регулярный ретренинг персонала.
ü В специализированных лечебных учреждениях возможно проведение РРМ с использованием аппаратов искусственного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрпульсации, обходов желудочков, экстракорпоральной мембранной оксигенации.
ü Эхокардиография, несомненно, обладает хорошим потенциалом для выявления обратимых причин остановки кровообращения. Интеграция эхокардиографии в алгоритм расширенных реанимационных мероприятий требует определённой подготовки для минимизации перерывов в компрессиях грудной клетки.
Мониторинг во время проведения расширенных реанимационных мероприятий
· Во время СЛР возможно появление таких клинических признаков, как попытки вдоха, движения и открывание глаз. Это может указывать на восстановление кровообращения, для верификации которого может потребоваться определение ритма и пульса, но также может быть следствием того, что СЛР генерирует кровообращение, достаточное для появления признаков жизни, включая сознание. При низком сердечном выбросе не всегда можно эффективно пальпировать пульс.
· Применение устройств с обратной связью. Подобные устройства могут быть портативными или интегрированными в дефибриллятор. Они дают медицинскому работнику звуковые или визуальные подсказки по глубине и частоте компрессий, степени декомпрессии, задают звуковой метроном частоты компрессий.
· Мониторинг сердечного ритма по кардиомонитору или монитору дефибриллятора. Для оценки ритма всегда приходится делать паузы в компрессиях грудной клетки. В ряде современных дефибрилляторов есть фильтры, устраняющие артефакты, связанные с проведением компрессий грудной клетки, но исследований эффективности данного алгоритма пока что недостаточно.
· Инвазивный мониторинг гемодинамики. Во время СЛР следует считать оптимальными компрессии грудной клетки, обеспечивающие диастолическое давление в аорте выше 25 мм рт. ст.
· Капнография:
o Капнография при проведении СЛР может быть информативна в следующих ситуациях: подтверждение правильного положения интубационной трубки, мониторинг частоты дыхания во время СЛР и предупреждение гипервентиляции; мониторинг качества компрессий грудной клетки (etСО2 связан с глубиной компрессий грудной клетки и частотой дыхания, увеличение глубины будет эти показатели повышать).
o В настоящее время нет доказательств того, что применение капнографии во время СЛР улучшает исходы лечения.
o Во время СЛР показатели etСО2 низкие, что отражает низкий сердечный выброс, генерируемый компрессиями грудной клетки. Капнография позволяет своевременно выявить уменьшение глубины компрессий при нарастании усталости спасателя.
o Повышение показателей etСО2 во время СЛР может указывать на восстановление кровообращения и предотвратить ненужное и потенциально вредное введение адреналина реанимированному больному.
o Низкие показатели etСО2 в конце выдоха могут быть критерием плохого прогноза. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование капнографии для принятия решения о прекращении СЛР.
· Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать обратимые причины ВОК (гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и т.д.)
· Церебральная оксиметрия позволяет неинвазивно оценивать региональную сатурацию гемоглобина в сосудах головного мозга (rSO2). Данных по использованию этого метода при СЛР пока что недостаточно.
· Забор анализов крови для оценки нарушений кислотно-основного состояния, выявления метаболических нарушений, гипо-/гиперкалиемии, интокскации и др.
Лечение жизнеугрожающих тахи- и брадиаритмий (Приложение 4, 5)
Корректное выявление и лечение аритмий у больных в критических состояниях может предупредить развитие ВОК или ее рецидив после успешной первичной реанимации. Первичная оценка и лечение пациента с аритмиями должны следовать принципу ABCDE. Оценка и лечение всех аритмий сводится к двум факторам: состояние пациента (стабильное/нестабильное) и природу аритмии. Действие антиаритмических препаратов развивается медленнее, и они менее надёжны, чем электрическая кардиоверсия, конвертирующая тахикардию в синусовый ритм; таким образом, лекарства следует оставить для лечения стабильных пациентов без жизнеугрожающих симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно бывает предпочтительной методикой лечения нестабильных пациентов с тревожными симптомами.
Наличие или отсутствие неблагоприятных признаков и симптомов будет определять алгоритм лечения для большинства аритмий. Ниже перечислены неблагоприятные признаки/симптомы, характерные для нестабильных пациентов, вследствие развития аритмии.
1. Бледные кожные покровы, холодный липкий пот, нарушения сознания, гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
2. Обморок – потеря сознания вследствие снижения мозгового кровотока.
3. Сердечная недостаточность – аритмии снижают коронарный кровоток и, как следствие, производительность миокарда. В острых ситуациях она может манифестировать отёком лёгких и/или повышением давления в яремных венах, увеличением печени.
4. Ишемия миокарда – развивается из-за того, что потребность миокарда в кислороде начинает превышать его доставку. Ишемия миокарда может проявляться болью за грудиной или может протекать без боли, обнаруживаясь как случайная находка на ЭКГ (безболевая ишемия миокарда). Наличие ишемии миокарда особенно важно, если у пациента есть сопутствующая патология коронарных артерий или болезни структур сердца, поскольку может вызвать угрожающие жизни осложнения, вплоть до остановки сердца.
После определения ритма сердца и наличия/отсутствия неблагоприятных признаков, возможны следующие варианты немедленного лечения аритмии:
1. Электрическое (кардиоверсия, кардиостимуляция).
2. Медикаментозное (антиаритмические (и другие) препараты).
Принципы ведения больных в постреанимационном периоде (Приложение 6)
При успешном оживлении человека после ВОК развивается постреанимационная болезнь (В.А. Неговский, А.М. Гурвич, Е.С. Золотокрылина, 1979), которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время ВОК (глобальная ишемия), так и после оживления (реперфузия).
Постреанимационная болезнь включает в себя повреждение головного мозга (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга), миокарда (сократительная дисфункция), системный ответ организма на ишемию/реперфузию (активация иммунной и свертывающей систем, развитие полиорганной недостаточности), обострение сопутствующих хронических заболеваний. Тяжесть нарушений функций органов зависит от продолжительности ВОК и реанимационных мероприятий. Если ВОК была кратковременной, постреанимационная болезнь может и не развиваться. Постреанимационная болезнь имеет много общего с сепсисом, включая уменьшение внутрисосудистого объёма, вазодилатацию, повреждение эндотелия и нарушения микроциркуляции.
Больные в постреанимационном периоде нуждаются в диагностике и лечении острого коронарного синдрома (если он был причиной ВОК), выполнении, при наличии показаний, компьютерной томографии головного мозга, комплексном обследовании, расширенном гемодинамическом и респираторном мониторинге и протезировании жизненно-важных функций организма в отделении реаниматологии: коррекция всех видов гипоксии, медикаментозная седация, контроль температуры тела (контроль целевой температуры тела в диапазоне 32-36оС), контроль судорог, искусственная вентиляция легких (поддержание нормоксии и нормокарбии), поддержание гемодинамики (вероятно, можно экстраполировать данные по целенаправленной терапии сепсиса), использование кардиовертеров-дефибрилляторов, поддержание перфузии головного мозга, контроль нормогликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии).
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОСОБЫХ УСЛОВИЯХ И В ОСОБЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ
Гипоксия (дыхательная), гиповолемия, гипер-/гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипер-/гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, интоксикации, тромбоэмболия легочной артерии могут быть причинами экстракардиальной остановки кровообращения. Данные факторы необходимо своевременно выявлять в процессе СЛР и корригировать.
Бронхиальная астма
При тяжелом приступе астмы ВОК возникает на фоне выраженного бронхоспазма и бронхообструкции, гипоксии, аритмий, повышенного ауто-ПДКВ, возможного развития напряженного пневмоторакса. Остановка кровообращения является результатом длительно существующей критической дыхательной гипоксии.
Базовые реанимационные мероприятия проводятся по общим принципам.
В алгоритм РРМ следует включить раннюю интубацию трахеи и ИВЛ. Перераздувание легких при бронхиальной астме приводит к повышению сопротивления грудной клетки, что потребует более высоких энергий разряда дефибриллятора. Следует помнить о высоком риске развития пневмоторакса у данной категории больных.
Периоперационный период
Наиболее типичная причина ВОК во время анестезии – невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей. Остановка сердца, связанная с кровотечением, сопровождается самой высокой летальностью при некардиохирургических операциях, до выписки из госпиталя доживают всего 10,3 % таких пациентов.
В послеоперационном периоде после кардиохирургических операций наиболее частыми причинами ВОК становятся тампонада сердца, кровотечение, гиповолемия, ишемия миокарда, напряженный пневмоторакс, перебои в работе наружного кардиостимулятора и др.
Компрессии грудной клетки после стернотомии несут в себе потенциальный риск повреждения сердца, поэтому в данной ситуации следует сразу же нанести три последовательных разряда дефибриллятора. Неэффективность трех разрядов указывает на необходимость экстренной рестернотомии в течение 5 мин. от момента развития ВОК, вне зависимости от ее вида. В определенных ситуациях необходимо подключать аппарат искусственного кровообращения.
Остановка сердца в отделении интервенционной кардиологии
Остановка сердца (обычно ФЖ) может развиться во время чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST или без него, но это также может быть осложнением ангиографии.
В этих специфических обстоятельствах, с немедленной реакцией на мониторируемую ФЖ, рекомендуется дефибриллировать без предварительных компрессий грудной клетки. Если первая дефибрилляция не удалась или ФЖ немедленно возобновилась, немедленно повторить дефибрилляцию можно до трёх раз. Если ФЖ персистирует после трёх разрядов, следует без дальнейших задержек начать СЛР 30:2 и искать причину персистирования ФЖ, продолжив коронароангиографию.
На ангиографическом столе, с рентгенаппаратом над пациентом, выполнение компрессий грудной клетки адекватной глубины и частоты почти невозможно, а спасатель подвергается риску опасного облучения. В связи с этим настоятельно рекомендуется как можно скорее применить устройства для механических компрессий грудной клетки. Следует рассмотреть возможность применения экстракорпоральных методов обеспечения кровообращения.
Больные с устройствами поддержки работы желудочков
Диагностика ВОК у таких больных может быть затруднительной.
При наличии инвазивного мониторинга давления ВОК можно считать подтверждённой, если по артериальной линии считывается такая же кривая, как и из линии центрального венозного давления.
В данной категории больных необходимо применять реанимационный алгоритм, аналогичный для больных после кардиохирургических операций. При ЭМД необходимо выключить кардиостимуляцию и убедиться в отсутствии ФЖ.
Беременность
Одним из важнейших элементов патогенеза ВОК при беременности является аортокавальная компрессия, которая становится клинически значимой уже на 20-й нед беременности. Поэтому при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий у беременной во всех случаях следует руками смещать матку влево и, если возможно, наклонять тело беременной на левый бок под углом 15-30 градусов.
ü При сроке гестации менее 20 нед. необходимости в экстренном родоразрешении (кесаревом сечении) нет, поскольку матка в такие сроки не вызывает гемодинамически значимой аортокавальной компрессии.
ü При сроках 20-25 нед. экстренное родоразрешение (в течение 4-5 мин после остановки кровообращения) будет иметь своей целью спасение жизни матери, но не ребенка.
ü В более поздние сроки гестации (более 25 нед.) имеется вероятность спасти и мать, и ребенка.
Интубация трахеи сопряжена с высоким риском аспирации. Дефибрилляция у беременных проводится в стандартных режимах. Кроме того, значимыми причинами ВОК у беременных и в ближайший послеродовый период являются массивное кровотечение, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, преэклампсия и эклампсия, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами.
Больные на гемодиализе
Внезапная остановка кровообращения – наиболее типичная причина смерти пациентов на гемодиализе, ей обычно предшествуют желудочковые аритмии. Смерть в результате гиперкалиемии составляет 2–5 % среди пациентов на гемодиализе. Чаще всего регистрируются ритмы, требующие дефибрилляцию. Алгоритм СЛР не отличается от общепринятого. Большинство производителей аппаратуры для гемодиализа рекомендуют отключать ее перед дефибрилляцией.
Острые неврологические заболевания
Данная ситуация не является распространенной. В большинстве случаев ВОК развивается при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, эпилептических судорогах и ишемическом инсульте. Первичный регистрируемый ритм – чаще всего не поддающийся дефибрилляции. Алгоритм проведения СЛР общепринятый.
Ожирение
Ожирение сопряжено с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В данной категории больных проведение эффективных компрессий грудной клетки часто затруднительно. Специальных рекомендаций по СЛР у больных ожирением нет.
Травма
Важной причиной ВОК при травме является ушиб сердца. Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по общепринятому алгоритму и должны включать в себя коррекцию обратимых причин ВОК (гипоксия, кровопотеря, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца). Экстренная торакотомия является жизнеспасающим мероприятием при тампонаде сердца.
Анафилаксия (Приложение 7)
Особой проблемой при анафилаксии является обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание на фоне выраженного отека верхних дыхательных путей, а также инфузионная терапия для возмещения объема сосудистого русла на фоне вазодилатации. Антигистаминные препараты, кортикостероиды, бронходилататоры следует использовать в постреанимационном периоде.
Отравления
При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности спасателя, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является своевременная идентификация отравляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. СЛР при отравлениях может занимать значительный период времени, особенно у молодых, что связано с длительным периодом полувыведения веществ. При тяжелых отравлениях возможно при СЛР использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств.
Модификация расширенных реанимационных мероприятий при различных видах отравлений:
§ опиоиды – дробное в/в или в/м введение налоксона (400 мкг в/в или 800 мкг в/м, далее титровать по эффекту до суммарной дозы 6-10 мг). Следует помнить о том, что налоксон действует 45-70 мин, а депрессия дыхания, вызванная опиоидами, продолжается в течение 4-5 ч;
§ трициклические антидепрессанты – гидрокарбонат натрия в/в;
§ местные анестетики – 20% липидные эмульсии в/в;
§ бета-блокаторы – глюкагон (50-150 мкг/кг в/в), высокие дозы инсулина и глюкозы, ингибиторы фосфодиэстеразы, соли кальция, внутриаортальная баллонная контрпульсация;
§ блокаторы кальциевых каналов – соли кальция, глюкагон. вазопрессин, ингибиторы фосфодиэстеразы;
§ дигоксин – специфические антитела к дигоксину (не зарегистрированы в РФ);
§ цианиды – реанимационные мероприятия будут неэффективны без применения специфических антидотов (гидроксикобаламин, нитриты) из-за выраженной тканевой гипоксии;
§ угарный газ – гипербарическая оксигенация;
§ бензодиазепины, кокаин – флумазенил, реанимационные мероприятия по общим принципам.
Утопление
§ При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями.
§ Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения).
§ Главной причиной ВОК при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с пяти искусственных вдохов.
§ Если спасатель и пострадавший находятся в глубокой воде, также следует начать искусственное дыхание, если спасатель этому обучен: сделать 10-15 вдохов в течение 1 мин. Если самостоятельное дыхание после этого не восстанавливается и спасатель с пострадавшим находятся недалеко от земли (менее 5 мин. вплавь), то нужно продолжать искусственное дыхание во время выноса пострадавшего. Если земля далеко, провести искусственное дыхание в течение еще одной минуты и далее плыть с пострадавшим к берегу без дальнейших попыток искусственного дыхания.
§ Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике.
§ Использование АНД – электроды необходимо накладывать только на сухую грудную клетку.
§ Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:
o ведущая роль обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации при оказании помощи пострадавшим;
o при наличии гипотермии (менее 300С) не следует вводить лекарства и проводить более трех попыток дефибрилляций до тех пор, пока температура не поднимется выше 300С. Требуется активное согревание и тщательный мониторинг температуры тела;
o длительное утопление приводит к гиповолемии, требующей коррекции;
o частыми осложнениями в постреанимационном периоде являются острый респираторный дистресс-синдром и пневмонии.
Общее переохлаждение
При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды ВОК, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР.
Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:
§ Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затруднит компрессии и искусственное дыхание.
§ Лекарственные препараты будут неэффективны при гипотермии, поэтому их введение следует отсрочить до согревания пострадавшего (выше 300С). После согревания интервалы между введениями лекарств следует удвоить из-за замедленного при гипотермии метаболизма, а по достижении нормотермии – вводить лекарства в стандартном режиме.
§ Аритмии (кроме ФЖ), возникающие при гипотермии, самостоятельно разрешаются при согревании.
§ У пострадавшего в состоянии гипотермии можно использовать АНД и наносить разряды ручного дефибриллятора максимальной энергии. Если 3 последовательных разряда неэффективны, следует отложить дефибрилляцию до согревания пострадавшего.