I этап – обследование (сбор данных)
Субъективное обследование
1. Ф.И. больного _________________________________________________
________________________________________________________________
возраст _________________________________________________________
Профессия, должность ____________________________________________
________________________________________________________________
Семейное положение _____________________________________________
Причина обращения
1) Мнение больного о своем состоянии ______________________________
________________________________________________________________
2) Ожидаемый результат __________________________________________
________________________________________________________________
3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники.
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, нарушен, отсутствует
4. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. История болезни: ______________________________________________
- когда началось __________________________________________________
- как началось ____________________________________________________
- проводимые исследования ________________________________________
- лечение, его эффективность _______________________________________
6. История жизни: _______________________________________________
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _______________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда ___________________
________________________________________________________________
- перенесенные заболевания, операции ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- гинекологический анализ (начало менст., болез., обильн., длит., посл.менст., кол-во беремен., аборты, дети, менопауза – возраст) ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) ______________________________
- отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно ___________________
- образ жизни (занимается ли спортом, увлечения, работа на участке)
- социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)
- наследственность: (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, рак.заболевания, желудка, заболевания почек, щитовидной железы, аллергия (пищевая, на медикаменты), эпидемический анамнез (thc, вен.заболев., гепатит) _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II этап – объективное обследование
Физиологические данные
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее
________________________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост __________ Вес _________ Температура _________________________________
6. Состояние кожи и слизистых
тугор, влажность _________________________________________________________
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________________
дефекты (пролежни) ДА НЕТ
отеки ДА НЕТ
лимфатические узлы: увеличены, не увеличены
7. Костно-мышечная система:
деформация скелета: ДА НЕТ
деформация суставов ДА НЕТ
атрофия мышц ДА НЕТ
мышечная сила __________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Дыхательная система:
изменение голоса: ДА НЕТ
число дыхательных движений : _____________________________________________
дыхание: глубокое, порывистое
дыхание ритмичное: ДА НЕТ
характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная
9. Экскурсия грудной клетки:
симметричность: ДА НЕТ
кашель ДА НЕТ
мокрота: ДА НЕТ
характер мокроты: гнойная геморрагическая, серозная, пенистая)
запах (специфичный) ДА НЕТ
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное, жесткое
хрипы: наличие, отсутствие ________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность _________________
________________________________________________________________________
Rcc ________________дефицит рs ________________________________
АД на двух руках ( левая, правая)
Отеки ДА НЕТ
Аускультация сердца: (на верхушке, только сердцебиение) ________________________
___________________________________________________________________________
тоны: ясные, приглушенные, глухие
шумы: наличие, отсутствие ДА НЕТ
аритмия: ДА НЕТ
11. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубные протезы: ДА НЕТ
язык (обложен) ДА НЕТ
рвота ДА НЕТ
характер рвотных масс _______________________________________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание
примеси: кровь, слизь, гной
Живот:
обычной формы _____________________________________________________________
увеличен в объеме (метеоризм, асцит) __________________________________________
ассиметричен ДА НЕТ
болезненность при пальпации ДА НЕТ
напряжен ДА НЕТ
аускультация живота (наличие перистальтики) ДА НЕТ
12. Мочевыделительная система (со слов пациента):
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)
диурез ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
прозрачность ДА НЕТ
13. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожной жировой клетчатки: мужское, женское
видимое увеличение щитов.железы ДА НЕТ
гинекомастия: ДА НЕТ
14. Нервная система:
тремор: ДА НЕТ
нарушение походки: ДА НЕТ
парезы, параличи: ДА НЕТ
чувствительность сохранена нарушена
III. Основные потребности человека (нарушение)
Нужное подчеркнуть:
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности обращаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Работа по карте сестринского процесса
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________