Синдром диабетической микроангиопатии
1) Синдром диабетической ретинопатии
Сущность: микроангиопатия сосудов сетчатки, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.
Основные клинические признаки: снижение остроты зрения, изменение полей зрения, изменение роговицы, радужной оболочки угла передней камеры глаза, значительные помутнения стекловидного тела и хрусталика, изменения на глазном дне.
Классификация диабетической ретинопатии
I стадия - непролиферативная ретинопатия: микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги, в сетчатке.
II стадия – препролиферативная ретинопатия: мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.
III стадия – пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация диска зрительного нерва, кровоизлияние в стекловидное тело, образование фиброзной ткани, отслойка сетчатки.
Диагностика диабетической ретинопатии:
· Определение остроты зрения
· Измерение внутриглазного давления
· Офтальмоскопия при расширенных зрачках
Примечание: при сахарном диабете наблюдаются др.заболевания глаз, объединенные в синдром диабетическая офтальмопатия. К ним относятся: диабетическая катаракта, холазион.
2) Синдром диабетической нефропатии
Сущность: это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Патогенез диабетической нефропатии:
· в результате повышения тонуса выводящей артериолы и дилятации приносящей увеличивается внутриклубочковое давление, в том числе, и за счет передачи системной артериальной гипертензии;
· в результате внутриклубочковой гипертензии развивается гиперфильтрация;
· механическое воздействие внутриклубочковой гипертензии приводит к структурным изменениям сосудистых и паренхиматозных структур почки;
· нарушение проницаемости гломерулярного фильтра с развитием микроальбуминурии и протеинурии;
· склероз клубочков и развитие ХПН.
Клинические проявления диабетической нефропати: зависят от стадии.
- На стадии микроальбуминурии клинические проявления не характерны.
- На стадии протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек характерны клинические проявления артериальной гипертензии (см. семиотика и синдромология в кардиологии).
- Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется клиникой нефротического синдрома, симптомами ХПН (см. семиотика и синдромология болезней почек), симптомами артериальной гипертензии.
Диагностика диабетической нефропатии включает:
· Исследование микроальбуминурии ( МАУ –30-300мг/сут);
· Исследование протеинурии (в ОАМ и в моче, собранной за сутки);
· Исследование осадка мочи (анализ мочи по Нечипоренко);
· Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови;
· Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ в N=80-120 мл/мин.)
3) Синдром диабетической нейропатии
Сущность: это сочетание синдромов поражения нервной системы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее отделов (сенсорная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения.
Патогенез диабетической нейропатии:
· Поражение нервной системы, обусловленное накоплением сорбитола с развитием осмотического отека аксонов;
· Микроангиопатия vasa nervorum, приводящая к замедлению капиллярного кровотока, гипоксии аксонов и метаболическим нарушениям
· Гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток, приводящих к развитию сенсомоторной или автономной нейропатии.
Основные клинические признаки сенсорной и моторной диабетической нейропатии: нарушение вибрационной чувствительности, парестезии, боль, затруднение при ходьбе, артропатия, диабетическая стопа, ослабление сухожильных рефлексов, нарушение различия тупого и острого, холодного и горячего, замедление скорости проведения по нервам, радикулопатии, мононейропатии, атрофии и параличи.
Основные клинические признаки автономной моторной диабетической нейропатии: нарушение потоотделения, ортостатическая гипотензия, диарея или запоры, задержка мочи.
Синдром диабетической стопы
Определение: патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойнонекротическими процессами.
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете.
КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
При сахарном диабете наиболее часто развиваются кетоацидотическая и гипогликемическая комы. Более редкими осложнениями являются гиперосмомолярная и лактацидемическая комы.
1. Диабетическая кетоацидотическая кома
Сущность: характерное осложнение декомпенсированного сахарного диабета 1 типа с метаболическими нарушениями, развивающееся вследствие абсолютного дефицита инсулина, приводящее, прежде всего, к глубоким расстройствам обмена углеводов и липидов. При этом происходит значительное нарастание в крови недоокисленных продуктов обмена жиров – кетоновых тел и развитие кетоацидоза. Важное значение в патогенезе кетоацидотической комы имеют также происходящие на фоне нарастающей гипергликемии и вызванные выраженной полиурией нарушения водно-электролитного баланса, в частности, дегидратация организма и гипокалийемия.
Провоцирующие факторы: травма, инфекции, беременность, оперативные вмешательства, ошибки инсулинотерапии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.
Основные клинические признаки: Развитие обычно постепенное на протяжении нескольких суток, однако в стрессовых ситуациях может возникнуть в течении нескольких часов. Начинающийся кетоацидоз сопровождается нарастанием жажды и полиурии, сильной сухостью во рту, общей слабостью, головной болью, бессонницей, снижением аппетита, тошнотой. При отсутствии лечения появляются боли в эпигастральной области, рвота. Нарастают вялость, сонливость, апатия, сознание становиться спутанным, могут отмечаться клонические судороги. Далее наступает сопор, сменяющийся комой. При осмотре больного выявляется глубокое угнетение сознания, отсутствие чувствительности и рефлексов, выраженное снижение мышечного тонуса. Кожа сухая, тургор ее резко снижен. Черты лица заострены, глаза запавшие, глазные яблоки при надавливании мягкие. Зрачки равномерно сужены. Язык сухой. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс частый малого наполнения, артериальное давление снижено. Дыхание глубокое и шумное (дыхание Куссмауля). Над легкими выслушивается жесткое дыхание, иногда определяется шум трения плевры из-за выраженной дегидратации. Живот обычно мягкий.
Основные лабораторные признаки:
1. Выраженная гипергликемия >16,6 ммоль/л (N = 3,3-5,5ммоль/л),
2. Гипокалийемия (N=3,3-5,5ммоль/л),
3. Стрессорный лейкоцитоз более 9×109 /л.
4. Метаболический ацидоз -РН снижается до 6,8 (N =7,36-7,42)
2. Синдром гипогликемии и гипогликемическая кома
Сущность: клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и (или) дисфункцией центральной нервной системы, которые обусловлены патологически низким уровнем глюкозы в плазме.
Провоцирующие факторы: передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов, кумуляция таблетированных сахароснижающих препаратов, прием алкоголя, недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки.
Основные причины: ускорение резорбции инсулина.
Примечание: редкие причины - почечная, печеночная недостаточность, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, дефицит соматотропного гормона, инсулинома, не β - клеточные опухоли, дефекты ферментов углеводного метаболизма.
Заболевания: сахарный диабет 1типа и сахарный диабет 2 типа.
Основные клинические признаки гипогликемии:
1. Кожа влажная, клинические признаки дегидратации отсутствуют.
2. Тонус глазных яблок повышен.
3. Отсутствие запаха ацетона изо рта.
4. Дыхание нормальное или слегка учащенное, АД - нормальное, пульс учащенный, суточный диурез - нормальный.
5. Предвестники комы: чувство голода, неврологические нарушения (дезориентация, двигательное возбуждение), вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор конечностей).
Основные клинические признаки комы: развивается быстро, утрата сознания, повышенная влажность кожи до профузной потливости, повышение мышечного тонуса, возможны судороги, расширение зрачков, повышение тонуса глазных яблок, гиперрефлексия, возможны патологические рефлексы, отсутствие запаха ацетона изо рта, тахикардия, тенденция АД к повышению, возможно осложнение комы нарушением мозгового кровообращения.
Основные лабораторные признаки:
1. Гипогликемия индивидуальна для каждого больного (обычно<2,5 ммоль/л).
2. Отсутствие ацетона и глюкозы в моче (кроме случаев, когда гипогликемической коме предшествует кетоацидоз).
3. PH – норма 7,36-7,42.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Сахарный диабет 1 типа – это болезнь, вызванная разрушением β - клеток островков поджелудочной железы, обычно приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности. Абсолютный дефицит инсулина приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям, поэтому у больных, не получающих нужное количество инсулина, неминуемо развивается диабетический кетоацидоз.
Как правило, сахарный диабет 1 типа поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название: ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте.
Синдромы:
1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности (ведущий).
2. Синдром микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.
3. Синдром макроангиопатии: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС с развитием сердечной недостаточности.
4. Синдром диабетического кетоацидоза и кетоацидотической комы.
Сахарный диабет 2 типа – это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью и без нее.
Как правило, сахарный диабет 2 типа поражает людей старше 40 лет. Поскольку функция β - клеток частично или полностью сохранена, большинство больных не нуждается в инсулинотерапии. По этой же причине очень редко встречается диабетический кетоацидоз. У 80 % больных отмечается ожирение. Проявления Сахарного диабета II типа нарастают медленно и постепенно; осложнения развиваются позже и среди них преобладают поражения крупных сосудов.
Синдромы:
1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий).
2. Синдром макроангиопатии: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС с развитием сердечной недостаточности.
3. Синдром микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.
4. Синдром диабетической стопы.
5. Синдром гиперосмолярной комы.
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете:
1. Сахарный диабет 1(2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).
2. Диабетические микроангиопатии:
- ретинопатия
- нефропатия
- нейропатия
3. Диабетические макроангиопатии:
- ИБС (указать форму)
- Сердечная недостаточность (указать степень по NYHA)
- Цереброваскулярные заболевания
- Ангиопатия сосудов нижних конечностей
4. Дислипидемия
5. Сопутствующие заболевания.
Пример формулировки диагноза при сахарном диабете:
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей, ХАН 2А ст. Диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая препролиферативная ретинопатия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, ХСН 1, ФК II. Ожирение I ст. по абдоминальному типу. Дислипидемия.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите основные жалобы при сахарном диабете (с.7) .
2. В каком возрасте дебютирует сахарный диабет 2 типа? (с.9).
3. Какие особенности общего осмотра можно выявить при сахарном диабете? (с. 15)
4. Критерии диагностики гипергликемии (с.16-17)
5. Назовите ведущие синдромы при сахарном диабете (с. 18)
6. Сущность синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности (с. 18-19)
7. Сущность синдрома относительной инсулиновой недостаточности (с. 20)
8. Лабораторно-инструментальная диагностика диабетической макроангиопатии (с. 22)
9. Стадии диабетической ретинопатии (с. 23)
10. Лабораторные признаки кетоацидотической комы? (с. 26)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(Выберите один правильный ответ)
1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1) полиурия
2) полифагия
3) полидипсия
4) кожный зуд
5) все верно
2. ОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ РЕКОМЕНДОВАН ПРИ СЛЕДУЮЩИХ УРОВНЯХ ГЛИКЕМИИ
1) 3,3-5,5 ммоль/л
2) 5,6-6,7 ммоль/л
3) 7,8-10,0 ммоль/л
4) 5,6-10,0 ммоль/л
3. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ТОЛЕРАНТНОСТИ К
ГЛЮКОЗЕ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ ПРИХОДИТ К НОРМЕ ЧЕРЕЗ
1) 30 минут
2) 1 час
4) 2 часа
5) 3 часа
4. ОСНОВНЫМИ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ОТЛИЧИЯМИ САХАРНОГО
ДИАБЕТА 1 ТИПА ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
1) склонности к кетоацидозу
2) абсолютного дефицита инсулина
3) высокого уровня С-пептида
4) генетического дефекта противовирусного иммунитета
5) деструкции β-клеток
5. К ОСОБЕННОСТЯМ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА ОТНОСИТСЯ
1) постепенное развитие
2) случайная находка
3) связь с вирусной инфекцией
4) молодой возраст
5) верно 1) и 2)
6. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВСЕМИ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ, КРОМЕ
1) сухость кожных покровов
2) повышенного тонуса мышц, судорог
3) понижения тонуса глазных яблок
4) брадикардия
7. ДЛЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ХАРАКТЕРНЫ
ВСЕ ПРИЗНАКИ КРОМЕ
1) нефротического синдрома
2) микроальбуминурии
3) протеинурии
4) повышения скорости клубочковой фильтрации
8. ДЛИТЕЛЬНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИВОДИТ К НЕОБРАТИМЫМ
ПОВРЕЖДЕНИЯМ ПРЕЖДЕ ВСЕГО
1) миокарда
2) ПНС
3) ЦНС
4) гепатоцитов
5) поперечно-полосатой мускулатуры
9. ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ГОЛЕНЕЙ И СТОП ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О РАЗВИТИИ СЛЕДУЮЩЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
1) о тяжелой ангиопатии
2) о тяжелой нейропатии
3) о тяжелой ангио- и нейропатии
4) о тяжелой нефропатии
5) все верно
10. УРОВНЬ С-ПЕПТИДА 0,6 ПМОЛЬ/Л НАТОЩАК УКАЗЫВАЕТ НА
1) сохраненную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы
2) декомпенсацию сахарного диабета
3) снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы
4) развитие поздних осложнений сахарного диабета
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больная П. 62 года, жалуется на сухость во рту, жажду, желание есть сладости, головные боли, одышку при ходьбе в обычном темпе.
Из анамнеза: избыточный вес более 20 лет. Больная 2 года отмечает одышку при ходьбе в обычном темпе. В течение 6 месяцев отмечает зуд кожи. В течение последнего месяца появились жалобы на сухость во рту, жажду, головные боли, выраженную слабость, с которыми больная обратилась к врачу. При исследовании обнаружен сахар крови натощак 8,4 ммоль/л. Предпочитает высококалорийную пищу. У матери сахарный диабет 2 типа
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг, объем талии (ОТ) 110 см, объем бедер (ОБ) 115 см. Кожа сухая, на ногах видны следы расчесов. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Левая граница сердца по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 84 в мин., АД 180/100 мм рт ст. Печень 10-8-7 см. Отеков нет.
Лабораторные исследования: сахар крови натощак 10 ммоль/л, с-пептид-0,6 пмоль/л, Креатинин крови 0,09ммоль/л.
HbA1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 3,45 ммоль/л.
Сахар мочи – 1,5%, ацетон крови и мочи – не обнаружен.
Общий холестерин 7,4 нмоль/л, триглицериды 3,7 нмоль/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте в синдромы, объясните их патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования и опишите ожидаемые результаты.
4. Охарактеризуйте основные принципы лечения.
Задача 2
Больной П. 18 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную слабость, сухость во рту, жажду отсутствие аппетита, тошноту, рвоту 3-х кратно за последние сутки, не приносящую облегчения.
Из анамнеза: 2 мес. назад перенес эпидемический паротит. Похудел за последний месяц на 5 кг. Наследственность по сахарному диабету не отягощена
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в сознании, пониженного питания, запах ацетона изо рта.
Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен, язык сухой.
Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 100 в 1 минуту, пульс слабого наполнения, АД 100/70
Лабораторные исследования: гликемия крови 19 ммоль/л, калий крови 2,9ммоль/л, лейкоциты крови - 11х109/л. Анализ мочи на кетоновые тела: реакция положительная +++.
1.Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Выделите ведущий синдром. Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.