В эндокринологии и аллергологии
СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ
В ЭНДОКРИНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ
Киров 2014
УДК 616.12-035
ББК 54.101
Р-85
Печатается по решению центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии, протокол № от « 9 » 20.06. 2013 г.
Семиотика и синдромология в эндокринологии и аллергологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов: / сост.: А.В. Бикметова, Е.В.Слобожанинова, Е.А. Савиных, А.Я. Чепурных, Е.А. Мухачева. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2013 - 80 с.
Учебное пособие посвящено самостоятельной подготовке студентов к практическим занятиям по разделам эндокринология и аллергология, содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с ФГОС. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» и « Педиатрия».
Рецензенты: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской ГМА доктор медицинских наук профессор
Вахрушев Я.М;
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Пермской ГМА доктор медицинских наук профессор Мишланов В.Ю.
© Бикметова А.В., Слобожанинова Е.В., Е.А. Савиных, Чепурных А.Я.,
Мухачева Е.А. – Киров 2013
© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, 2013
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие….………………………………………………………………………..4
Глава 1. Семиотика и синдромология при сахарном диабете..…………….5
1.1. Определение и классификация сахарного диабета……………....5
1.2. Расспрос больного с сахарным диабетом………………..……………....6
1.3. Особенности общего осмотра у больных с сахарным диабетом……....11
1.4. Методы обследования больных с сахарным диабетом………………....13
1.5. Основные синдромы в диабетологиии………..……………. .......15
1.6. Частная патология ………………………………………………...25
1.7. Контрольные вопросы…………………………………….……...27
1.8. Тестовые задания………………………………………………….27
1.9. Ситуационные задачи……………………………………….….…29
Глава 2. Семиотика и синдромология заболеваний щитовидной железы..32
2.1. Расспрос больного с заболеваниями щитовидной железы………….…….32
2.2. Особенности общего осмотра у больных с заболеваниями
щитовидной железы ……………………………………………...............37
2.3. Пальпация щитовидной железы………………………………………….40
2.4. Основные синдромы при заболеваниях щитовидной железы …42
2.5. Частная патология …………………………………………….......48
2.6. Контрольные вопросы…………………………………….……...51
2.7. Тестовые задания………………………………………………….52
2.8. Ситуационные задачи……………………………………………..53
Глава 3. Семиотика и синдромология в аллергологии………………….....56
3.1. Расспрос больного………………………………………………………..56
3.2. Данные объективных методов исследования…………………………..58
3.3. Дополнительные методы исследования и их клиническая оценка.......60
3.4. Основные синдромы в аллергологии……………….……………….......60
3.5. Контрольные вопросы …………………………………………………..67
3.6. Тестовые задания …………………………………………………….….68
3.6. Ситуационная задача ……………………………….............................….69
Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам………..69
Рекомендуемая литература……………………………………………………..........76
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящем пособии, с учетом основной цели курса «Пропедевтики внутренних болезней», обобщены и систематизированы классические и современные данные, касающиеся методов исследования больного и выявления, а также интерпретации клинических симптомов и синдромов при разных типах сахарного диабета, заболеваниях щитовидной железы и аллергических заболеваниях. Основное внимание уделено классическим физикальным методам обследования больного – сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию. Подобный подход полностью соответствует современным представлениям о высокой информативности результатов клинических исследований в диагностике заболеваний внутренних органов.
Адаптировано для студента, впервые встретившегося с клинической дисциплиной, описаны основные синдромы при разных типах сахарного диабета, заболеваниях щитовидной железы и аллергических заболеваний с позиции этиологии, патофизиологии, патоморфологии и с дальнейшим выходом на диагноз.
Изложение материала развивает конструктивность мышления на основе базисных знаний и практических навыков.
Проверить свой уровень знаний по данному материалу читатель может с помощью вопросов, тестовых заданий и ситуационных задач, приведенных в конце предлагаемого пособия.
Глава 1
СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Таблица 1
РАССПРОС БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
· Полиурия
· Полифагия
· Полидипсия
· Сухость во рту, жажда
· Кожный зуд
Таблица 2
ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Сахарный диабет 1 типа дебютирует в молодом возрасте. Больные сахарным диабетом 1 типа довольно точно могут датировать начало заболевания. Это связано с тем, что сахарный диабет 1 типа развивается после вирусной инфекции (краснухи, паротита, энцефаломиелита, цитомегалии и других вирусных инфекций, имеющих тропизм к паренхиматозным органам). Провоцирующими факторами развития сахарного диабета 1 типа может быть тяжелая травма, нервно-психическое перенапряжение, переутомление и другие стрессовые факторы. Как правило, между вирусным заболеванием и началом диабета проходит определенный срок - от 5 дней до 2 недель, у больного появляются первые признаки заболевания – жажда, полиурия, похудание, мышечная слабость. Возможно развитие диабетической комы.
Напротив, сахарный диабет 2 типа развивается постепенно у лиц старше 40-50 лет, страдающих избытком массы тела. Первыми признаками сахарного диабета 2 типа являются: полифагия, неудержимое желание есть сладости, жажда, зуд кожи (часто в области промежности). Позже появляются жалобы, связанные с развитием осложнений: стоматиты, гингивиты, парадонтоз, фурункулез, дерматиты, обусловленные развитием иммунной недостаточности. Это относительно ранние симптомы, выявляемые в анамнезе. Затем присоединяются жалобы, связанные с развитием поздних осложнений сахарного диабета (макро- и микроангиопатий): на нарушение зрения появление язв на стопах и голенях, развитие чувствительных и двигательных нарушений в нижних конечностях и др. В ряде случаев при обращении больных к врачу в связи с ИБС и артериальной гипертензией, сахарный диабет II типа может оказаться случайной находкой, являясь их фактором риска.
Таблица 3
Таблица 4.
КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.
Синдром диабетической стопы
Определение: патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойнонекротическими процессами.
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете.
КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
При сахарном диабете наиболее часто развиваются кетоацидотическая и гипогликемическая комы. Более редкими осложнениями являются гиперосмомолярная и лактацидемическая комы.
1. Диабетическая кетоацидотическая кома
Сущность: характерное осложнение декомпенсированного сахарного диабета 1 типа с метаболическими нарушениями, развивающееся вследствие абсолютного дефицита инсулина, приводящее, прежде всего, к глубоким расстройствам обмена углеводов и липидов. При этом происходит значительное нарастание в крови недоокисленных продуктов обмена жиров – кетоновых тел и развитие кетоацидоза. Важное значение в патогенезе кетоацидотической комы имеют также происходящие на фоне нарастающей гипергликемии и вызванные выраженной полиурией нарушения водно-электролитного баланса, в частности, дегидратация организма и гипокалийемия.
Провоцирующие факторы: травма, инфекции, беременность, оперативные вмешательства, ошибки инсулинотерапии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.
Основные клинические признаки: Развитие обычно постепенное на протяжении нескольких суток, однако в стрессовых ситуациях может возникнуть в течении нескольких часов. Начинающийся кетоацидоз сопровождается нарастанием жажды и полиурии, сильной сухостью во рту, общей слабостью, головной болью, бессонницей, снижением аппетита, тошнотой. При отсутствии лечения появляются боли в эпигастральной области, рвота. Нарастают вялость, сонливость, апатия, сознание становиться спутанным, могут отмечаться клонические судороги. Далее наступает сопор, сменяющийся комой. При осмотре больного выявляется глубокое угнетение сознания, отсутствие чувствительности и рефлексов, выраженное снижение мышечного тонуса. Кожа сухая, тургор ее резко снижен. Черты лица заострены, глаза запавшие, глазные яблоки при надавливании мягкие. Зрачки равномерно сужены. Язык сухой. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс частый малого наполнения, артериальное давление снижено. Дыхание глубокое и шумное (дыхание Куссмауля). Над легкими выслушивается жесткое дыхание, иногда определяется шум трения плевры из-за выраженной дегидратации. Живот обычно мягкий.
Основные лабораторные признаки:
1. Выраженная гипергликемия >16,6 ммоль/л (N = 3,3-5,5ммоль/л),
2. Гипокалийемия (N=3,3-5,5ммоль/л),
3. Стрессорный лейкоцитоз более 9×109 /л.
4. Метаболический ацидоз -РН снижается до 6,8 (N =7,36-7,42)
2. Синдром гипогликемии и гипогликемическая кома
Сущность: клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и (или) дисфункцией центральной нервной системы, которые обусловлены патологически низким уровнем глюкозы в плазме.
Провоцирующие факторы: передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов, кумуляция таблетированных сахароснижающих препаратов, прием алкоголя, недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки.
Основные причины: ускорение резорбции инсулина.
Примечание: редкие причины - почечная, печеночная недостаточность, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, дефицит соматотропного гормона, инсулинома, не β - клеточные опухоли, дефекты ферментов углеводного метаболизма.
Заболевания: сахарный диабет 1типа и сахарный диабет 2 типа.
Основные клинические признаки гипогликемии:
1. Кожа влажная, клинические признаки дегидратации отсутствуют.
2. Тонус глазных яблок повышен.
3. Отсутствие запаха ацетона изо рта.
4. Дыхание нормальное или слегка учащенное, АД - нормальное, пульс учащенный, суточный диурез - нормальный.
5. Предвестники комы: чувство голода, неврологические нарушения (дезориентация, двигательное возбуждение), вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор конечностей).
Основные клинические признаки комы: развивается быстро, утрата сознания, повышенная влажность кожи до профузной потливости, повышение мышечного тонуса, возможны судороги, расширение зрачков, повышение тонуса глазных яблок, гиперрефлексия, возможны патологические рефлексы, отсутствие запаха ацетона изо рта, тахикардия, тенденция АД к повышению, возможно осложнение комы нарушением мозгового кровообращения.
Основные лабораторные признаки:
1. Гипогликемия индивидуальна для каждого больного (обычно<2,5 ммоль/л).
2. Отсутствие ацетона и глюкозы в моче (кроме случаев, когда гипогликемической коме предшествует кетоацидоз).
3. PH – норма 7,36-7,42.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Сахарный диабет 1 типа – это болезнь, вызванная разрушением β - клеток островков поджелудочной железы, обычно приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности. Абсолютный дефицит инсулина приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям, поэтому у больных, не получающих нужное количество инсулина, неминуемо развивается диабетический кетоацидоз.
Как правило, сахарный диабет 1 типа поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название: ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте.
Синдромы:
1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности (ведущий).
2. Синдром микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.
3. Синдром макроангиопатии: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС с развитием сердечной недостаточности.
4. Синдром диабетического кетоацидоза и кетоацидотической комы.
Сахарный диабет 2 типа – это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью и без нее.
Как правило, сахарный диабет 2 типа поражает людей старше 40 лет. Поскольку функция β - клеток частично или полностью сохранена, большинство больных не нуждается в инсулинотерапии. По этой же причине очень редко встречается диабетический кетоацидоз. У 80 % больных отмечается ожирение. Проявления Сахарного диабета II типа нарастают медленно и постепенно; осложнения развиваются позже и среди них преобладают поражения крупных сосудов.
Синдромы:
1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий).
2. Синдром макроангиопатии: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС с развитием сердечной недостаточности.
3. Синдром микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.
4. Синдром диабетической стопы.
5. Синдром гиперосмолярной комы.
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете:
1. Сахарный диабет 1(2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).
2. Диабетические микроангиопатии:
- ретинопатия
- нефропатия
- нейропатия
3. Диабетические макроангиопатии:
- ИБС (указать форму)
- Сердечная недостаточность (указать степень по NYHA)
- Цереброваскулярные заболевания
- Ангиопатия сосудов нижних конечностей
4. Дислипидемия
5. Сопутствующие заболевания.
Пример формулировки диагноза при сахарном диабете:
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей, ХАН 2А ст. Диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая препролиферативная ретинопатия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, ХСН 1, ФК II. Ожирение I ст. по абдоминальному типу. Дислипидемия.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите основные жалобы при сахарном диабете (с.7) .
2. В каком возрасте дебютирует сахарный диабет 2 типа? (с.9).
3. Какие особенности общего осмотра можно выявить при сахарном диабете? (с. 15)
4. Критерии диагностики гипергликемии (с.16-17)
5. Назовите ведущие синдромы при сахарном диабете (с. 18)
6. Сущность синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности (с. 18-19)
7. Сущность синдрома относительной инсулиновой недостаточности (с. 20)
8. Лабораторно-инструментальная диагностика диабетической макроангиопатии (с. 22)
9. Стадии диабетической ретинопатии (с. 23)
10. Лабораторные признаки кетоацидотической комы? (с. 26)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(Выберите один правильный ответ)
1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1) полиурия
2) полифагия
3) полидипсия
4) кожный зуд
5) все верно
2. ОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ РЕКОМЕНДОВАН ПРИ СЛЕДУЮЩИХ УРОВНЯХ ГЛИКЕМИИ
1) 3,3-5,5 ммоль/л
2) 5,6-6,7 ммоль/л
3) 7,8-10,0 ммоль/л
4) 5,6-10,0 ммоль/л
3. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ТОЛЕРАНТНОСТИ К
ГЛЮКОЗЕ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ ПРИХОДИТ К НОРМЕ ЧЕРЕЗ
1) 30 минут
2) 1 час
4) 2 часа
5) 3 часа
4. ОСНОВНЫМИ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ОТЛИЧИЯМИ САХАРНОГО
ДИАБЕТА 1 ТИПА ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
1) склонности к кетоацидозу
2) абсолютного дефицита инсулина
3) высокого уровня С-пептида
4) генетического дефекта противовирусного иммунитета
5) деструкции β-клеток
5. К ОСОБЕННОСТЯМ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА ОТНОСИТСЯ
1) постепенное развитие
2) случайная находка
3) связь с вирусной инфекцией
4) молодой возраст
5) верно 1) и 2)
6. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВСЕМИ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ, КРОМЕ
1) сухость кожных покровов
2) повышенного тонуса мышц, судорог
3) понижения тонуса глазных яблок
4) брадикардия
7. ДЛЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ХАРАКТЕРНЫ
ВСЕ ПРИЗНАКИ КРОМЕ
1) нефротического синдрома
2) микроальбуминурии
3) протеинурии
4) повышения скорости клубочковой фильтрации
8. ДЛИТЕЛЬНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИВОДИТ К НЕОБРАТИМЫМ
ПОВРЕЖДЕНИЯМ ПРЕЖДЕ ВСЕГО
1) миокарда
2) ПНС
3) ЦНС
4) гепатоцитов
5) поперечно-полосатой мускулатуры
9. ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ГОЛЕНЕЙ И СТОП ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О РАЗВИТИИ СЛЕДУЮЩЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
1) о тяжелой ангиопатии
2) о тяжелой нейропатии
3) о тяжелой ангио- и нейропатии
4) о тяжелой нефропатии
5) все верно
10. УРОВНЬ С-ПЕПТИДА 0,6 ПМОЛЬ/Л НАТОЩАК УКАЗЫВАЕТ НА
1) сохраненную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы
2) декомпенсацию сахарного диабета
3) снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы
4) развитие поздних осложнений сахарного диабета
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больная П. 62 года, жалуется на сухость во рту, жажду, желание есть сладости, головные боли, одышку при ходьбе в обычном темпе.
Из анамнеза: избыточный вес более 20 лет. Больная 2 года отмечает одышку при ходьбе в обычном темпе. В течение 6 месяцев отмечает зуд кожи. В течение последнего месяца появились жалобы на сухость во рту, жажду, головные боли, выраженную слабость, с которыми больная обратилась к врачу. При исследовании обнаружен сахар крови натощак 8,4 ммоль/л. Предпочитает высококалорийную пищу. У матери сахарный диабет 2 типа
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг, объем талии (ОТ) 110 см, объем бедер (ОБ) 115 см. Кожа сухая, на ногах видны следы расчесов. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Левая граница сердца по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 84 в мин., АД 180/100 мм рт ст. Печень 10-8-7 см. Отеков нет.
Лабораторные исследования: сахар крови натощак 10 ммоль/л, с-пептид-0,6 пмоль/л, Креатинин крови 0,09ммоль/л.
HbA1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 3,45 ммоль/л.
Сахар мочи – 1,5%, ацетон крови и мочи – не обнаружен.
Общий холестерин 7,4 нмоль/л, триглицериды 3,7 нмоль/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте в синдромы, объясните их патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования и опишите ожидаемые результаты.
4. Охарактеризуйте основные принципы лечения.
Задача 2
Больной П. 18 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную слабость, сухость во рту, жажду отсутствие аппетита, тошноту, рвоту 3-х кратно за последние сутки, не приносящую облегчения.
Из анамнеза: 2 мес. назад перенес эпидемический паротит. Похудел за последний месяц на 5 кг. Наследственность по сахарному диабету не отягощена
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в сознании, пониженного питания, запах ацетона изо рта.
Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен, язык сухой.
Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 100 в 1 минуту, пульс слабого наполнения, АД 100/70
Лабораторные исследования: гликемия крови 19 ммоль/л, калий крови 2,9ммоль/л, лейкоциты крови - 11х109/л. Анализ мочи на кетоновые тела: реакция положительная +++.
1.Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Выделите ведущий синдром. Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.
ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Пальпация щитовидной железы проводится на уровне 5-6 трахейных колец чуть ниже щитовидного хряща (рис 2).
Рис 2. Щитовидная железа
Кончиками 2-3-4 пальцев правой руки заходят за правый, а затем за левый края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пальпируя сначала правую, а затем левую доли щитовидной железы. Левой рукой придерживают шею при опущенном подбородке. Заканчивают пальпацию перешейка, располагающегося на передней поверхности трахеи (рис 3).
Рис 3. Методы пальпации щитовидной железы
Оценка размеров щитовидной железы проводится в соответствии с классификацией зоба (табл.5).
Таблица 5.
СИНДРОМ ГИПЕРТИРЕОЗА
Сущность: симптомокомплекс, связанный с повышением содержания тиреоидных гормонов в крови.
Основные причины: аутоиммунное поражение щитовидной железы, токсическая аденома, передозировка тиреоидных препаратов, продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.
Основные заболевания: диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб, йод-индуцированный тиреотоксикоз, гипертиреоидная фаза тиреоидитов, ТТГ- индуцированный тиреотоксикоз, трофобластический гипертиреоз, метастазы рака щитовидной железы, struma ovarii.
Основные клинические признаки:
1. Признаки тиреотоксической энцефалопатии (головная боль, нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор пальцев рук, чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, трудности в общении с окружающими, часто депрессия, снижение производительности труда, плохая успеваемость в школе).
2. Усиление рефлексов, например ахиллова.
3. Мышечные атрофии, миастения, паралич мышц.
4. Похудание на фоне повышенного аппетита.
5. Потливость, кожа теплая влажная бархатистая.
6. Витилиго или гиперпигментация, меланодермия в области век.
7. Уменьшение жировой ткани в подкожной клетчатке.
8. Истончение и выпадение волос, ногти тонкие, исчерченные, либо отделяются от ногтевого ложе.
9. Отек на передней поверхности голеней и орбиты.
10. Симптомы эндокринной офтальмопатии Грейвса, глазные щели расширены, взгляд пристальный или испуганный.
11. Сердечно-сосудистые расстройства: нарушение сердечного ритма (стойкая синусовая тахикардия, плохо поддающаяся лечению; мерцание и трепетание предсердий), повышение систолического (верхнего) и понижение диастолического (нижнего) АД, учащение пульса, увеличение линейной и объемной скорости кровотока, развитие сердечной недостаточности.
12. Увеличение щитовидной железы (может отсутствовать).
Основные лабораторные признаки:
1. Повышение Т4 (норма свободного Т4 — 10,3-24,5 пмоль/л);
2. Повышение Т3 (норма свободного Т3 — 2,3-6,3 пмоль/л);
3. Снижение ТТГ (норма 0.4 — 4 мкМЕ/мл);
4. Антитела к ТПО (тиреоидной пероксидазе) норма- меньше 35 МЕ/мл;
5. Антитела к ТГ (тиреоглобулину) норма- меньше 40 МЕ/мл;
6. Гипохолестеринемия.
Основные инструментальные признаки:
1. УЗИ-признаки увеличения щитовидной железы.
2. Пункционная биопсия позволяет уточнить этиологию заболевания.
Таблица6. Наиболее распространенные клинические проявления тиреотоксикоза
| Система | Признаки тиреотоксикоза |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия, высокое пульсовое давление |
| Нервная | Возбудимость, утомляемость, тремор всего тела, потливость, характерные глазные симптомы |
| Обмен веществ | Похудание, повышенный аппетит, субфебрилитет |
| Пищеварительная | Рвота, понос, боли в животе |
СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА
Сущность: симптомокомплекс, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов.
Основные причины: нарушение структуры или секреторной функции тиреоцитов, резистентность к тиреоидным гормонам тканей – мишеней, дефицит йода, гипофизарные и гипоталамические причины.
Основные заболевания: гипоплазия и аплазия щитовидной железы, тиреоидит, хирургическое вмешательство, лучевая терапия шеи, лечение тиреотоксикоза, гипопитуитаризм, инфекции, опухоли, саркоидоз.
Основные клинические признаки:
· апатия, вялость, потеря интереса к окружающему, склонность к депрессиям, снижение интеллекта;
· плотный отек всех тканей ведет к развитию остальной симптоматики: шаткость походки, мышечная слабость, повышение массы тела, гипотермия;
· увеличение сердца, глухость тонов, гипотония или гипертония;
· эктодермальные нарушения: кожа грубая толстая, холодная, гиперкератоз, сухость и выпадение волос, изменение ногтей, гнездная аллопеция, выпадение бровей, огрубение голоса, ухудшение слуха;
· бесплодие (уменьшение тиреоидных гормонов приводит к нарушению созревания желтого тела).
Основные лабораторные и инструментальные признаки:
1. Снижение Т4 (норма свободного Т4 — 10,3-24,5 пмоль/л).
2. Снижение Т3 (норма свободного Т3 — 2,3-6,3 пмоль/л).
3. Повышение ТТГ (норма 0.4 — 4 мкМЕ/мл).
4. Гиперлипидемия. Гиперхолестеринемия более 5,2 ммоль/л.
5. Повышение креатинфосфокиназы (КФК).
6. Анемия, вследствие нарушения всасывания железа и фолиевой кислоты, снижения выработки эритропоэтина и аутоиммунных процессов.
Основные инструментальные признаки:
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить опухоль гипофиза, увеличение размеров турецкого седла.
Таблица 7. Наиболее распространенные клинические проявления гипотиреоза
| Система | Признаки гипотиреоза |
| Обмен веществ | Ожирение, гипотермия, зябкость, отечность, отставание в росте |
| Сердечно-сосудистая | Брадикардия, гипотония |
| Нервная | Сонливость, заторможенность, гипорефлексия, отставание в психическом и умственном развитии |
| Пищеварительная | Запоры, снижение аппетита, гепатомегалия |
| Кожные покровы | Сухость кожи, бледность с желтушным оттенком |
СИНДРОМ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ
Сущность: симптомокомплекс, связанный со снижением тиреоидных гормонов, угнетением дыхательного центра и прогрессирующим снижением сердечного выброса, нарастающей гипоксией мозга и гипотензией.
Основные причины: недиагностированный гипотиреоз, острая декомпенсация длительно существующего гипотиреоза под влиянием провоцирующих факторов (переохлаждение, интоксикация, травма, наркоз, хирургические вмешательства, анестезия, кровотечения, инфекционные заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания, гипоксические состояния, употребление алкоголя и стрессовые ситуации), неадекватное лечение гипотиреоза, резкое уменьшение суточной дозы или прекращение приема тиреоидных гормонов, прием лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему и др.
Основные клинические признаки: нарастающее угнетение центральной нервной системы от заторможенности и дезориентации до комы, гипотермия (t тела до 24° С), холодная кожа, отеки слизистых, лица, конечностей, накопление жидкости в полостях, урежение дыхания, прогрессирующая брадикардия и артериальная гипотония.
Основные лабораторные и инструментальные признаки:
Снижение T4 и T3, гипонатриемия, гипогликемия, повышение уровня креатинина, креатининфосфокиназы, трансаминаз и липидов, гипоксия, гиперкапния, анемия и лейкопения. ЭКГ–исследование выявляет синусовую брадикардию, низкий вольтаж зубцов, снижение и инверсию зубца Т, а также депрессию сегмента ST.
СИНДРОМ ЗОБА
Сущность: увеличение щитовидной железы.
Основные причины: уменьшение поступления йода в организм с пищей и водой, употребление зобогенных веществ (лития), начальные проявления аутоиммунной патологии щитовидной железы, наследственные нарушения синтеза гормонов, новообразования.
Основные заболевания: эндемический зоб, спорадический зоб, эутиреоидная стадия аутоиммунного тиреоидита.
Основные клинические признаки: увеличение размеров щитовидной железы. Именно на этот симптом зачастую впервые обращают внимание больной и врач (рис 4).
Рис 4. Увеличение щитовидной железы
При пальпации ЩЖ можно получить предварительные данные о ее размерах, форме, консистенции и подвижности, что, бесспорно, является важной информацией для постановки диагноза (см. выше табл. 5).
Клиническими признаками увеличения щитовидной железы также могут быть: одышка, увеличивающаяся при повороте головы, чувство давления в области шеи, ощущение «кома в горле», осиплость голоса, сухой кашель, дисфагия, иногда набухание шейных вен из-за компрессии.
Основные лабораторные и инструментальные признаки:
Наиболее объективным способом оценки состояния ЩЖ является измерение ее объема при проведении ультразвукового исследования (УЗИ). У взрослых ЩЖ считается увеличенной, если ее объем у женщин превышает 18 мл, а у мужчин - 25 мл. У детей нормальные размеры ЩЖ зависят от возраста.
Зоб по форме делится на:
• Диффузный
• Узловой
• Смешанный
В зависимости от функции щитовидной железы выделяют несколько видов зоба:
· Зоб с гипофункцией (зоб + гипотиреоз). Зоб с гипотиреозом наблюдается на фоне таких болезней как недостаточность йода (эндемический зоб), некоторые аутоиммунные поражения щитовидной железы (например, зоб Хасимото).
· Зоб с эуфункцией (зоб + эутиреоз). Зоб с эутиреозом (гормоны щитовидной железы в норме) наблюдается на начальных этапах развития эндемического зоба, реже при беременности.
· Зоб с гиперфункцией (зоб + гипертиреоз). Зоб с гипертиреозом (тиреотоксикозом) наблюдается при аденоме щитовидной железы (узловой токсический зоб), болезни Базедова(диффузный токсический зоб).
Чаще всего встречается зоб с уменьшением функции щитовидной железы (зоб + гипотиреоз, нетоксический зоб). Наиболее распространенная форма зоба это эндемический зоб возникающий из-за недостатка йода в питьевой воде и продуктах питания.
Основные признаки йоддефицитных состояний:
· Воздействие на плод: аборт, мертворождение, врожденные аномалии, высокая перинатальная смертность; неврологическая симптоматика: кретинизм, глухонемота, косоглазие, спастические дисплегии, карликовость.
· Воздействие на детей и подростков: задержка физического развития, развитие зоба.
· Воздействие на взрослых: развитие зоба.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Гипотиреоз
Гипотиреоз – это состояние, обусловленное снижением действия Т3, Т4 на ткани – мишени. Поскольку Т3, Т4 влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессов, гипотиреоз приводит к многим системным нарушениям. При тяжелой степени гипотиреоза наблюдается микседема.
Синдромы:
1. Синдром гипотиреоза.
2. Синдромы поражения других органов и систем.
Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб - заболевание щитовидной железы, возникающее вследствие повышенной продукции Т3, Т4. При этом, как правило, отмечается диффузное увеличение ее размеров, чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет и среди городского населения.
Синдромы:
1. Синдром гипертиреоза.
2. Синдром зоба.
3. Синдром тиреотоксического сердца.
4. Синдромы поражения миокарда.
5. Синдромы поражения других органов и систем.
Тиреоидит
Тиреоидит - симптомокомплекс в основе которого лежит воспаление щитовидной железы, проявляющееся болью, изменением размеров и нарушением функции щитовидной железы.
Основные заболевания: острый тиреоидит, подострый тиреоидит Де Кервена, хронический тиреоидит Хасимото.
· Острый тиреоидит
Основные причины: бактериальная (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая, сальмонеллезная) инфекция.
Основные клинические признаки: внезапное начало, повышение температуры до 38-39°С, озноб, тахикардия, выраженные боли в области шеи, при глотании, с иррадиацией в ухо, шею, затылок, иногда пульсирующая боль. Щитовидная железа увеличенная, плотная, болезненная, увеличены регионарные лимфоузлы, при сформировавшемся абсцессе определяется флюктуация.
Основные лабораторные и инструментальные признаки: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, при сканировании щитовидной железы - холодная зона.
· Подострый тиреоидит (де Кервена, гранулематозный)- негнойное, неаутоиммунное воспаление, индуцированное вирусом с инфильтрацией щитовидной железы полинуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами с образованием гранулем, которые содержат гигантские многоядерные клетки.
Основные причины: Вирус кори, гриппа, паротита и др.
Основные клинические признаки: сезонность (осень-зима), продромальный период, боль в области шеи, щитовидная железа увеличенная и болезненная при пальпации.
Основные лабораторные и инструментальные признаки: увеличение СОЭ, лимфоцитоз. На УЗИ щитовидной железы: облаковидные зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях; сканирование - низкое поглощение радиоактивного йода при повышенном уровне тиреоидных гормонов в крови.
· Хронический тиреоидит–симптомокомплекс группы заболеваний, в основе которых лежит аутоиммунное воспаление щитовидной железы, характеризуется инфильтрацией ее лимфоцитами и образованием лимфоидных фолликулитов, деструкцией эпителиальных клеток фолликулов, пролиферацией фиброзной ткани или склерозом, диффузным увеличением щитовидной железы с возможным изменением ее функции.
Заболевания: аутоиммунный тиреоидит, зоб Хасимото, атрофический зоб.
Основные клинические признаки: щитовидная железа увеличена или уменьшена, плотная, неровная. Умеренное увеличение или снижение функции щитовидной железы.
Основные лабораторные признаки: наличие антител.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите основные жалобы при заболеваниях щитовидной железы (стр.32)
2. Какие симптомы выявляются при общем осмотре у больного с диффузным токсическим зобом? (стр. 37)
3. Какой степени зоба соответствует увеличение доли щитовидной железы больше дистальной фаланги 1 пальца пациента? (стр.41)
4. Перечислите основные клинические признаки гипертиреоза (стр. 42)
5. Лабораторные признаки гипертиреоза (стр. 43)
6. Основные клинические признаки гипотиреоза (стр. 44)
7. Перечислите лабораторные признаки гипотиреоза (стр.44)
8. Основные клинические признаки зоба (стр.46)
9.Перечислите симптомы, развивающиеся у детей и взрослых при недостатке йода (стр. 48)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(выберите один правильный ответ)
1. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИМПТОМОВ ДЛЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО
ЗОБА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) похудание
2) сердцебиение
3) брадикардия
4) дрожание конечностей, мышечная слабость
5) сердечная недостаточность
&n