КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2 26

Задача №1

Пациент 53 лет, жалобы на головные боли, сухость во рту, жажду (до 4 л жидкости в сутки), общую слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, учащенное мочеиспускание, временами зуд кожи, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца.

Из анамнеза: болеет 12 лет, когда впервые появились отеки лица, голеней и стоп, головные боли. В последующие годы присоединилась артериальная гипертония (АД 160/100-190/110 мм рт. ст.). В моче периодически обнаруживали белок 1.2-3.4г/л, лейкоциты и эритроциты. Курсами получал преднизолон, аскорутин, мочегонные, после выписки состояние улучшалось, отеки сходили, белок в моче снижался до 0,33г/л. В последнее время головные боли стали носить упорный характер, стал отмечать тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду, кожный зуд, снизился аппетит, больной похудел.

Объективно: состояние средней тяжести. Несколько заторможен, апатичен, сонлив. Пониженного питания, ИМТ 19 кг/м². Кожные покровы сухие, бледные, следы расчесов. Лицо одутловатое, мягкие тестоватые отеки ног. В легких в нижних отделах с обеих сторон ослабленное дыхание. Сердце расширено влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, частые экстрасистолы. ЧСС 88 уд/мин. АД 210/120 мм рт. ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, моча темного цвета.

При обследовании: о/ан. крови: Нв – 69 г/л, эритроциты - 2,8*10¹²/л, лейкоциты – 9,8*10⁹/л, СОЭ – 75 мм/ч. О/ ан. мочи: уд. вес 1003, белок – 1,2 г/л, лейк. – 3-8 в п/зр., эр. 30-35 в п/зр., цилиндры гиал. 1-2, зернистые 1-2. Креатинин 370 мкмоль/л. СКФ по формуле SKD/ EPI 15 мл/мин. УЗИ почек правая 8,1х3,7 см, левая 9,4х 4,1 см. Контуры неровные, толщина паренхимы 14-15 мм, ткань почек диффузно гиперэхогенна, кровоток обеднен, кортико-медуллярная дифференциация нарушена. В обеих почках единичные мелкие кисты.

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

3. Назначьте лечение

Хроническая болезнь почек (ХБП) 4 стадия (СКФ 15 мл/мин) как исход хронического гломерулонефрита. Артериальная гипертония 3ст. почечного генеза, очень высокий риск ССО. Нефрогенная анемия тяжелой степени. Отечный и инсипидарный синдромы. Альбуминурия А(з) степени. Азотемическая (метаболическая) кардиомиопатия с нарушениями ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Нарушения электролитного баланса требуют уточнения. Токсическая энцефалопатия.

Диагноз ХБП установлен на основании клинических данных: имеются признаки нарушения почечных функций по жалобам (сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, учащенное3 мочеиспускание, никтурия, кожный зуд, слабость, сонливость), и при объективном осмотре: артериальная гипертония с высоким диастолическим АД, выраженная сухость и бледность кожи и характерный отечный синдром – мягкие рыхлые отеки лица и ног); лабораторных данных: мочевой синдром (протеинурия, эритроцитурия, низкий удельный вес мочи) указывает на снижение клубочковой и канальцевой функций почек. Установление стадии ХБП (4 ст.) основано на выраженном снижении СКФ до 15 мл/мин, после которой следует терминальная почечная недостаточность. Потеря белка с мочой 800 мг/сут. соответствует очень высокой степени (3 степени) альбуминурии. Артериальная гипертония 3ст. почечного генеза, очень высокий риск ССО выставлен на основании цифр АД при осмотре. Наличие анемии вероятно связано со снижением выработки почками эритропоэтина. Данные сонографии (уменьшение размеров почеки истончение паренхимы с отсутствием кортико-медуллярной дифференциации, обеднение сосудистого рисунка и гиперэхогенность паренхимы с наличием кист в результате дегенеративных изменений почечной ткани) свидельствуют о наличии нефросклероза. Инсипидарный синдром влючает учащенный диурез, полиурию и полидипсию и свидетельствует о неблагоприятном исходе. Предположение о наличии метаболической кардиомиопатии основано на расширении границ сердца, глухости тонов, аритмии и данных ЭКГ – диффузные изменения миокарда, нарушения проводимости и возбудимости. Токсическая (хроническая уремическая) энцефалопатия – на основании сонливости, вялости, общей слабости, адинамии.

Пациенту рекомендовано: контроль суточной альбуминурии в динамике (для оценки результата лечения), УЗИ сердца и перикарда (для оценки степени гипертрофии стенок, уточнения систолической и диастолической сократительной способности сердца, наличия гидроперикарда), УЗИ плевральных полостей (для исключения гидроперикарда), СМАД (для оценки стабильности АД и суточного профиля), холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (для выявления частоты и степени тяжести аритмий); проба Зимницкого, биохимия крови: сывороточное железо, ОЖСС, общий белок и его фракции, общий холестерин и липидный спектр, электролиты крови – K,Ca, P, Na, мочевая кислота.

Диета бессолевая и малобелковая, гипотензивные препараты из группы блокаторов рецепторов к ангиотензину (БАР), ингибиторов ренина или их сочетание для эффективной блокады РАС и снижения протеинурии, препараты эритропоэтина (эритростим, эпрекс), препараты альфа-кетокислот (альфа-кетостерил), препараты железа.

Задача №2

Пациент 24 лет, при поступлении предъявляет жалобы на отеки ног, лица, боли в пояснице, кровянистую мочу и уменьшение ее суточного выделения, слабость, недомогание, головные боли, некоторое ухудшение зрения.

Из анамнеза: болеет 3 недели. Заболевание началось с болей в горле при глотании и заложенность носа с обильным гнойным отделяемым, беспокоили головные боли, температура до 39-40 С. Через 3 дня температура снизилась, самочувствие улучшилось. Неделю назад появилась тошнота и рвота после приема пищи, изжога, появились отеки лица и голеней, моча приобрела красный оттенок. Вновь заметил периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Объективно: кожные покровы чистые, бледные. Отмечаются отек лица, особенно в области век, мягкие теплые отеки голеней и стоп. Пальпируются несколько увеличенные лимфатические узлы глоточного кольца, болезненные при пальпации. Зев гиперемирован, миндалины гипертрофированы, с гнойным налетом. По задней стенке глотки – гнойное отделяемое из носа. Тоны сердца чистые, звучные. ЧСС – 80 уд.в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Дизурии нет.

При исследовании: в общем анализе крови Нв 129 г/л, лейкоцитов 5,3* 10⁹/л, СОЭ 27 мм/ч; в общем анализе мочи удельный вес 1018-1020, белок 0,99 г/л; эр. – 40-50 в п/зр., лейк. – 2-3 в п/зр. Мазок из зева дал рост бета-гемолитического стрептококка.

ВОПРОСЫ:

1.Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2. Составьте и обоснуйте план исследования

3. Назначьте лечение

Острый гломерулонефрит, отечно-гипертонический вариант, ассоциированный с рино-тонзилогенной инфекцией. Обострение хронического тонзиллита, хронического гнойного риносинусита.

На поражение почек указывает характерный отечный синдром (мягкие отеки ног и лица) и одновременное наличие артериальной гипертонии с высокими цифрами диастолического давления, а также боли в пояснице и покраснение мочи. Учитывая, что эти признаки связаны с перенесенной накануне рино-тонзиллогенной инфекцией, а также сохраненный удельный вес мочи при наличии протеинурии и гематурии – выставлен диагноз острого гломерулонефрита. Диагноз обострения хронического тонзиллита и гнойного риносинусита выставлен на основании характерных жалоб и объективных данных (признаки гнойного воспаления), подтверждается бактериологического исследования (посевом мазка). Предположение о наличии рефлюксной болезни основано на жалобах на тошноту, рвоту съеденной пищей, изжогу и на болезненности в эпигастральной области.

Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови на общий белок и фракции, креатинин и мочевину, холестерин и липидный спектр, электролиты, проба Реберга и Зимницкого; консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки состояния диска зрительного нерва; ЭКГ, УЗ-исследование почек, рентгенография носа и придаточных пазух, консультация ЛОР- врача, ЭГДС с биопсией на НР.

Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II – лозартан. Параллельно назначается мочегонная терапия петлевыми диуретиками и при необходимости сернокислая магнезия внутривенно для снятия отека мозга.

Задача №3

Женщина 28 лет, жалуется на боли ноющего характера в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание преимущественно в ночное время, повышение температуры до 39 ^◦ С с ознобом, слабость.

Из анамнеза: 5 месяцев назад после охлаждения появились боли внизу живота, дизурия, боли в поясничной области справа, повышение температуры, по поводу чего самостоятельно принимала амоксиклав, фурагин, парацетамол в течение 5 дней. Боли уменьшились, температура нормализовалась, после самолечения к врачам не обращалась. Неделю назад после ОРВИ отмечает обострение. При обследовании Нв-118 г/л, эр-3.2*10¹²/л: лейк-10,6*10⁹/л, СОЭ-32мм/ч. В о/а мочи: уд.вес 1016, белок 0.3 г/л, лейк.- сплошь в п/зр, цилиндры гиалиновые 0-1,эр-1-2 в п/зр. Креатинин 96 мкмоль/л. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы несколько бледные, температура 38,2. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 96 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

ВОПРОСЫ:

1.Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2. Составьте и обоснуйте план исследования

3. Назначьте лечение

Предварительный диагноз: правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:
1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;
2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;
3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;
4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:
- постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;
- молодой возраст больного ;
- отсутствие эффекта от неспецифического лечения;
- характер гемограммы.

Активность процесса определяется на основании жалоб, анамнеза, клинических данных частоты стула, симптомов интоксикации, в сочетании с результатами эндоскопического исследования, изменениями общего и биохимического исследований, наличия осложнений.

У данного больного имеются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата - артрит коленного и голеностопного суставов, кожи - узловатая эритема, глаз - конъюнктивит, кератит, изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии.

При тяжелом течении неспецифического язвенного колита назначаются глюкокортикоиды, в течение 5- 7 дней внутривенно преднизолон 120 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут, затем дается преднизолон внутрь из расчета 1,0-1,5мг/кг веса больного.

Целиакия.

Задача 15

Больная, 32 л., доставлена в приёмное отделение стационара с жалобами на дегтеобразный стул, общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку, сердцебиение. Из анамнеза известно, что за несколько дней до поступления, после предшествующих эмоциональных перегрузок, появились боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5- 2 часа после приёма пищи, изжоги, отрыжка кислым. Язвенный анамнез отрицает. Накануне вечером отмечала усиление болевого синдрома в эпигастрии. В день поступления боли прекратились, появился дегтеобразный стул, общая слабость. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Нормостенического телосложения. ИМТ- 23 кг/м². Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд в 1 мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах крови: гемоглобин -101 /л, эритроциты – 3,0хl0¹²/л, гематокрит - 30 %; сывороточное железо – 14 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

3. Наметьте план неотложных мероприятий и обоснуйте.

Задача № 16

Больная К., 38 лет, обратилась к врачу поликлиники с жалобами на упорную изжогу, возникающую многократно в течение дня вскоре после приема пищи, а также в вечернее время перед сном. Изжога может длиться более часа, купирует её приемом пищевой соды. В последние дни при глотании горячей пищи стали возникать жгучие боли за грудиной. Из данных анамнеза: частые изжоги отмечались в последние месяцы беременности. Ранее изжоги носили эпизодический характер, возникали после употребления кислых соков, жареных изделий из теста и при длительной работе внаклон. Также пациентка ухудшение связывает с прибавкой массы тела до 8кг за последние месяцы, после отказа от курения. При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гиперстенического телосложения. ИМТ- 30,5 кг/м². В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 уд в 1 мин., АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах крови: без отклонений.

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение и обоснуйте.

ГЭРБ.

Задача 17

Больной С., 40 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заторможен, кожа бледная, акроцианоз, холодный пот. Положение вынужденное сидячее, с упором на спинку стула. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, ЧСС до 120 уд/мин. АД 100/60 мм рт. ст. Удалось выяснить, что больной в течение нескольких лет принимал преднизолон, прием которого прекратил за 4-5 дней до поступления. В течение 2 суток неоднократно вызывал «скорую помощь», но эффекта не было.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз? Причина данного состояния?

2. Тактика неотложной терапии? Критерии эффективности?

Задача 18

Больной О., 57 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на тошноту, рвоту, сильные головные боли, отсутствие отделения мочи в течение суток. Из анамнеза – по поводу зубной боли в течение 2 дней без назначения врача бесконтрольно и в больших количествах (до 8-10 таблеток в сутки принимал анальгин), на 3 сутки появились вышеописанные жалобы.

При осмотре – состояние тяжелое, больной заторможен, спутанное сознание. Сухость кожи, языка. При катетеризации мочевого пузыря моча не получена.

ВОПРОСЫ:

1. Как оценить состояние больного и о каком заболевании может идти речь?

2. Необходимые исследования?

3. Тактика ведения?

Задача 19

27-летняя женщина поступила в клинику с жалобами на одышку и боли в грудной клетке при дыхании. Последние 4 дня отекли и стали болезненными правые голень и бедро. Объективно – состояние средней тяжести. Т – 37,6. При дыхании щадит правую половину грудной клетки. Перкуторно – укорочение звука справа у угла лопатки, там же ослабление дыхания. Правая голень отечна, пальпация икроножной мышцы болезненна.

ВОПРОСЫ:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. Лечение?

Задача 20

Больной Г., 45 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении. Заболеванием почек страдает несколько лет. При осмотре состояние тяжелое, заторможен. Лицо бледное, пастозное, следы расчесов на коже, фибриллярные подергивания мышц. Зрачки сужены. Аритмичное дыхание. Пульс 42 уд/мин. Глухие тоны сердца. Выслушивается шум трения плевры и перикарда. АД 180/110 мм рт. ст. Запах мочевины от больного и от рвотных масс.

Исследования: в анализе крови – Нв 80 г/л, лейкоциты – 12 х l0⁹ /л, мочевина 25 ммоль/л, креатинин 500 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, кальций – 2 ммоль/л. В анализе мочи – удельный вес 1005, белок 1.2 г/л. Данные ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов, интервал PQ удлинен, зубец Т сглаженный, двухфазный.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. Врачебная тактика?

Задача 21

Больной Д., 53 лет, поступил в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. При осмотре: сознание отсутствует, кожа и склеры желтушные. Печень увеличена, спленомегалия. Определяется асцит, аритмия дыхания, тахикардия до 120 уд/мин., АД 90/40 мм рт. ст. «Печеночный» запах изо рта. Геморрагические высыпания на теле. Эритема ладоней. При исследовании: АСТ – 120 ЕД/л, АЛТ – 200 ЕД/л, билирубин общий 339 мкмоль/л, натрий сыворотки – 120 ммоль/л, калий – 5,9 ммоль/л

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. Неотложные мероприятия?

Задача 22

Больной В., 47 лет, беспокоит нарастающая слабость, тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита. Похудел за полгода на 10 кг. При осмотре обнаружена выступающая из-под края реберной дуги на 7 см уплотненная бугристая печень. Селезенка не пальпируется. В анализе крови Нв 90 г/л, эритр. 3.0х l0¹² /л, лейкоц. – 6.0х l0⁹ /л, формула не изменена. СОЭ 49 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Ващ диагноз, обоснуйте его

2. Дополнительные методы обследования

Задача 23

Больной О., 54 года, жалуется на резкую общую слабость, головокружение, шум в ушах, черный стул. Из анамнеза выяснено, что за два дня до поступления при физическом напряжении появилась обильная кровавая рвота алой кровью, на второй день отметил дегтеобразный черный стул и повторную рвоту кровью. В анамнезе злоупотребление алкоголем длительное время. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная, склеры субиктеричные. Тоны сердца ритмичные. Систолический шум на верхушке, тахикардия 110 уд/мин., АД – 100/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный. В отлогих местах укорочение перкуторного звука. Печень и селезенку пропальпировать не удалось. В крови: Нв – 48 г/л, эр. – 1,9х l0¹² /л, лейк – 9,2х l0⁹ /л, СОЭ 24 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз, как его уточнить?

3. Неотложные мероприятия

Задача 24

Больной Р., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на общую слабость, головные боли, отеки всего тела. Является инвалидом 2 группы. В течение 12 лет после осколочного ранения в левую половину таза имел свищ с гнойным отделяемым. Общее состояние оставалось удовлетворительным. В последнее время стали появляться отеки на ногах, в моче впервые был обнаружен белок (0,66-0,99 г/л). Объективно: бледные кожные покровы, анасарка, асцит. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги, плотная. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Ан. крови: эр.- 4,5х l0¹² /л, Нв 120 г/л, лейк 9,4х l0⁹ /л, СОЭ 45 мм/ч.

Ан. мочи: уд. вес – 1023, белок – 9,9 /л, лейк. – 6-8 в п/зр., эр. – нет, гиалиновые цилиндры 2-4 в п/зр. Проба Зимницкого: колебания удельного веса 1005-1023. Общий белок – 51 г/л, альбумины 13%, глобулины – 87%, холестерин – 8,7 ммоль/л, креатинин крови 94 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Ведущий синдром в клинике заболевания?

2. Сформулируйте диагноз и назначьте дополнительные исследования

3. Тактика лечения

Задача 25

Больной к., 25 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета до 150-200 мл/сут. с неприятным запахом, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку при физической нагрузке, выраженную потливость, слабость, повышение температуры тела до 38,4 С. Объективно – состояние тяжелое, кожа бледная, ЧДД 26-28 дв/мин. При перкуссии легких справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, аускультативно над этим участком амфорическое дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Анализ крови: эр. 4,0х l0¹² /л, Нв 86 г/л, лейк. 10х l0⁹ /л, СОЭ 30 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз

2. Какие необходимы дополнительные исследования?

3. Лечение?

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2 26

Задача №1

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

3. Назначьте лечение

Задача №2

ВОПРОСЫ: