Синдромы гипергликемии, кетонемии, комы, абдоминальный. Повышение ацетона мочи,кетоновые тела в крови, гипергликемия, ацидоз характерны для кетоацидоза при сахарном диабете.
Диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Гипергликемическая гиперкетонемическая кома.
2.Дифференциальный диагноз проводится с другими комами при сахарном диабете (гиперосмолярная, лактатацидотическая кома), коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях, метаболические - уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные). Учитывая вероятную абдоминальную форму кетоацидоза в данном случае, дифференциальный диагноз проводится с патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, ДПК, аппендицит, холецистит).
3.Инсулин короткого действия в первый час 10-14 ЕД в/в, затем – по 4-8 ЕД/ч в/в непрерывная инфузия инфузоматом, контроль гликемии. После стабилизации уровня гликемии до 10-12 ммоль/л, п/к введение инсулина короткого действия каждые 4-5 часов; регидратация (0,9% раствор натрия хлорида в 1-й час – 1 л, 2-3-й час – по 500 мл, в последующем – под контролем ЦВД; коррекция гипокалиемии (в/в введение препаратов калия); коррекция ацидоза (в/в натрия гидрокарбонат); профилактика тромбозов (гепарин 5000 ЕД 2 раза в день); лечение фоновых и сопутствующих заболеваний.
Вопрос 4.
1. Левосторонняя трубная беременность.
2. Трансвагинальная эхография, лечебно-диагностическая лапароскопия, при невозможности пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
3. Операция в экстренном порядке.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 45 |
Вопрос 1. В Тимашевском районе зарегистрировано:
| больных с диагнозом установленным впервые из них с: | 73 413 |
| инфекционными и паразитарными болезнями | |
| болезнями органов дыхания | 14 802 |
| болезнями костно-мышечной системы | 6 346 |
| травмами и отравлениями | 4 324 |
| прочими болезнями | 47 056 |
1. Рассчитать структуру заболеваемости. Определить вид относительных показателей. Изобразить графически структуру заболеваемости.
2. Показатели, характеризующие здоровье населения.
3. Методы и источники изучения заболеваемости.
Вопрос 2. У больного П., 37 лет, оперированного по поводу язвенной болезни желудка (произведена резекция желудка по Бильрот–1) в раннем послеоперационном периоде диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония. В анамнезе – частые простудные заболевания, находится на учете в наркологическом диспансере по поводу хронического алкоголизма.
В течение 12 суток, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию, у больного сохраняются гипертермия, ознобы, потливость, кашель с небольшим количеством гнойной мокроты. Рентгенологически определяется массивная инфильтрация легочной ткани в пределах нижней доли правого легкого.
6 часов назад отмечено резкое ухудшение общего состояния больного: внезапно появились сильные боли в грудной клетке справа, одышка, признаки сердечно-сосудистой недостаточности (цианоз губ и кистей рук, тахикардия, артериальная гипотензия). При физикальном исследовании – дыхание над правым легким резко ослаблено, в нижних и средних отделах правого гемиторакса отмечается притупление перкуторного звука (до 4 ребра), выше – тимпанический звук.
Со стороны органов брюшной полости патологических отклонений нет, лапаротомная рана зажила первичным натяжением.
- Общий анализ крови: эр .- 3,1Т/л, Нв.- 90 г/л, лейкоциты –22,4×109/л, ю.–2, п.-19, с.-60, л.–14, м.–4. Токсическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов (++)
- Анализ мочи: уд. вес - 1016, белок 0,4 г/л, л. – 12-14 в п/зр., эр.-3-4 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр.
- Глюкоза крови: 5,8 ммоль/л
- ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, гипертрофия левого желудочка, выраженные диффузные изменения миокарда.
1. Ваш диагноз на основании представленных данных (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
2. Каковы основные клинические синдромы заболевания?
3. Какова Ваша тактика лечения больного? Охарактеризуйте основные направления необходимой терапии. Показания к оперативному лечению при этой патологии?
Вопрос 3. Больная М., 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отечность лица, нерегулярные месячные.
Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 162 см, вес 90 кг). Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Голос грубый. Больная медлительная. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям - следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены.
Результаты дополнительного обследования: общий анализ крови: Нb - 90 г/л, ц.п. - 0,7, эр.- 3,1 х 1012/л, лейк.- 4,8 х 109/л, СОЭ - 3 ммч. Общий анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 3-4 в поле зрения.
Биохимия крови: холестерин - 8,2 ммоль/л, общий билирубин - 20,5, прямой - 15,0, непрямой - 4,9 мкмоль/л. АСТ - 25 ед, АЛТ - 14 ед. Натрий - 136,0 мкмоль/л, калий - 4,2 мкмоль/л, кальций - 2 мкмоль/л. Глюкоза крови - 3,8 ммоль/л.
Флюорография - без патологии.
ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.
УЗИ щитовидной железы: лоцируется участок левой доли размером 1,5 х 2 см. Узлов нет.
УЗИ сердца: незначительное расширение полостей, диффузная гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса 50%), наличие жидкости в полости перикарда.
Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа -7% (N - 13%); через 4 часа - 13% (N - 20%); через 24 часа-22% (N - до 40%)
Гормоны крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ - превышает нормальное значение в 1,5 раза.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Пациентка 22 лет обратилась в приемный покой поликлиники с жалобами на резкие боли внизу живота слева, слабость, головокружение. Перечисленные симптомы беспокоят в течение двух часов, возникли внезапно во время полового контакта. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес. Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, последняя менструация 14 дней назад, в срок, без особенностей; родов не было, абортов не было; однократно проходила курсы противовоспалительной терапии по поводу хронического аднексита.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 92 удара в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве. Бимануально матка не увеличена, безболезненна при пальпации, придатки справа не увеличены, безболезненны при пальпации, область придатков слева резко болезненна, из-за чего осмотр затруднен.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?