Пациенту, находящемуся на лечении в терапевтическом отделении, назначены инъекции гентамицина сульфата. Через час после инъекции пациент пожаловался на появление сыпи и сильный зуд кожи.
Объективно: Гиперемия, сыпь на теле, как после ожога крапивы. Температура тела – 37,0оС, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧДД – 18 в минуту.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку
Эталоны ответов
Субъективно:
Жалобы на появление сыпи и сильный зуд кожи, появившиеся после приема а/б препаратов.
Объективно: Гиперемия, сыпь на теле, как после ожога крапивы. Температура тела – 37,0оС, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧДД – 18 в минуту.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
Крапивница, после введения а/б препарата.
Приоритетные:
Крапивница
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Крапивница
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить отек крапивницу, в течение 24 часов, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Успокоить пациента (нез.) 2. Вызвать иммунолога для консультации (нез) 3. Отменить все лекарственные препараты, назначенные врачом 4. Выполнять назначения врача: приготовить глюкокортикостероиды – пренднизолов – 120-150 мг; антигистаминные – 2,0 мл тавегила или супрастина (зав.) 5. Дать адсорбенты – активированный уголь – 1 гр на 10 кг массы тела (зав.) 6. По назначению врача нанести антигистаминые препараты на кожу: фенистил гель, гидрокортизн крем (зав.) 7. Голод и очистительная клизма в последующие дни (зав.) | 1. Психологический комфорт 2. Выработка плана совместных действий 3. Профилактика последующих аллергий 4. Устранение аллергической реакции 5. Устранение аллергической реакции 6. Снятие зуда кожи 7. Профилактика последующих аллергических реакций |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, крапивница устранена.
Долгосрочная цель:Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.
Планирование и реализация:
1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)
2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.
Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.
ЗАДАЧА
После введения инъекции цефазолина внутримышечно, пациент пожаловался на резкую слабость.
Объективно: сознание сохранено, пациент заторможен, положение в постели пассивное, кожные покровы резко бледные, кашель, переходящий в удушье, ЧДД – 14 в минуту, АД 80/30 мм.рт.ст., пульс – 130 в минуту, нитевидный.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку
Эталоны ответов
Субъективно:
Жалобы на резкую слабость, после введения а/б препарата.
Объективно: сознание сохранено, пациент заторможен, положение в постели пассивное, кожные покровы резко бледные, кашель, переходящий в удушье, ЧДД – 14 в минуту, АД 80/30 мм.рт.ст., пульс – 130 в минуту, нитевидный.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
Анафилактический шок, связанный с введением а/б препарата.
Приоритетные:
Анафилактический шок
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема – Анафилактический шок
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Купировать анафилактический шок, в течение 30 минут, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача. (нез.) 2. Прекратить введение лекарств. Если игла введена, оставить ее в вене. (зав.) 3. Если в вену попасть невозможно из-за низкого АД, то лекарственные препараты вводят в/м.(зав.) 4. Горизонтальное положение больного, голова повернута на бок (из-за опасности асфиксии рвотными массами). Удалить съемные зубные протезы. (нез.) 5. Если доступно, то место инъекции обколоть 0,5 мл. 0,1% р-ра адреналина, разведенного в 4,5 мл физ.р-ра + местно холод + выше места инъекции наложить венозный жгут на 20 минут. (зав.) 6. Оксигенотерапия. (зав.) 7. В противоположную часть тела, свободную от жгута, ввести 0,1% - 1,0 мезатона или 0,2% - 1,0 адреналина на физ.растворе. (зав.) 8. В/в вводят преднизолон 120-150 мг из расчета 3-5 мг/кг массы тела больного (4-5 ампул) или дексаметазон (гидрокортизон). (зав.) 9. В/м 0,5% р-р тавегила 2,0 или 2,0 -0,2% супрастина. (зав.) 10. При бронхоспазме в/в 2,4 – 10,0 эуфиллина на физ.растворе. (зав.) 11. Если шок на пенициллин, то в/м ввести пенициллиназу 1670 МЕ в 2 мл физ.раствора. (зав.) 12. Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики по показаниям. (зав.) 13. Контроль за общим состоянием, АД, ЧДД, пульсом, сознанием. (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Профилактика аллергии 3. Для введения препаратов в вену, т.к. вены спадают. 4. Профилактики аспирации рвотными массами 5. Повышение АД 6. Профилактика удушья 7. Повышение АД 8. Снятие аллергии за счет подавления иммунитета 9. Снятие аллергической реакции 10. Устранение удушья 11. Введение антидота 12. Урежение ЧСС 13. Мониторинг состояния пациента |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, анафилактический шок купирован.
Долгосрочная цель:Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.
Планирование и реализация:
1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)
2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.
Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.