Мужчина 48 лет жалуется на головные боли, чувство жара, ломоту в теле, слабость, отсутствие аппетита.
Объективно: кожные покровы гиперемированные, язык обложен, температура тела 39,9 ºС, ЧДД 22 в минуту, пульс – 90 ударов в минуту, АД 130/85 мм.рт.ст.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: жалобы на головные боли, чувство жара, ломоту в теле, слабость, отсутствие аппетита.
Объективно: кожные покровы гиперемированные, язык обложен, температура тела 39,9 ºС, ЧДД 22 в минуту, пульс – 90 ударов в минуту, АД 130/85 мм.рт.ст.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
2 период лихорадки
Приоритетные:
2 период лихорадки
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - 2 период лихорадки
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента во 2 периоде лихорадке.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Строгий постельный режим. (нез.) 3. Холод на лоб, протереть кожу холодной водой, раствором уксуса (1 чайная ложка на стакан воды), 45о этиловым спиртом (незав.) 4. Дать жаропонижающие препараты по назначению врача: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (з.) 5. Обильное витаминизированное питье с витамином С (н.) 6. Диета, включающая морсы, прохладный чай с лимоном, пища пюреобразная, жидкая, белковая, высококалорийная. 7. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния. 2. Профилактика осложнений (коллапс) 3. Усиление теплоотдачи, снижение температуры тела. 4. Облегчение состояния пациента 5. Повышение иммунитета за счет витамина С, усиление выведения токсинов за счет повышения диуреза. 6. Улучшение перевариваемости и усвояемости пищи. 7. Мониторинг состояния. |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, температура снизилась до 37оС.
Долгосрочная цель:Нормализовать температуру к моменту выписки
Планирование и реализация.
1. Выполнять назначения врача
2. Соблюдать режим двигательной активности
3. Соблюдение диеты
Оценка: Температура тела нормализовалась. Жалоб нет.
ЗАДАЧА
Пациентка 70 лет находится в терапевтическом отделении. После приема жаропонижающих препаратов предъявляет жалобы на резкую слабость, ощущение холода.
Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, АД 80/ 40 мм.рт.ст., пульс – 98 ударов в минуту.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответов:
Субъективно: жалобы на резкую слабость, ощущение холода.
Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, АД 80/ 40 мм.рт.ст., пульс – 98 ударов в минуту.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
- резкая слабость;
- озноб;
- кризис, связанный с резким снижением температуры тела
Приоритетные:
- Кризис
Потенциальные:
- Утяжеление состояния
Приоритетная проблема – кризис
Краткосрочная цель: Стабилизировать состояние пациентки, в течение часа, с помощью назначений врача.
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. вызвать врача, 2. приготовить кордиамин 2 мл, кофеин 10%-20% -1,0-2,0 мезатон 1%-1,0,(з) 3. напоить больного сладким, горячим, крепко заваренным чаем, кофе, 4. согреть больного укрыть, грелки,(н) 5. контроль за общим состоянием, АД, ЧДД, пульсом, сознанием. (н) | 1. Мониторинг состояния. 2. Для стабилизации состояния, повышения АД 3. Для стабилизации состояния, повышения АД 4. Для улучшения кровообращения 5. Мониторинг состояния пациента. |
5 этап –
Оценка: Давление поднялось до нижних границ нормы (110/60 мм.рт.ст.), состояние стабилизировалось.
ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА.
Выполните простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: заполнение температурного листа. Дайте характеристику виду лихорадки по степени подъема и характеру колебаний. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.