Объективное обследование: наблюдение за пациентом в кардиологии. исследование пульса и ад.
ЗАДАЧА
Пациентка 85 лет находится на лечении в терапевтическом отделении с патологией сердца. Утром женщина пожаловалась медсестре на общую слабость, головокружение.
Объективно: пульс – 95 ударов в минуту, нитевидный, АД – 80/65 мм.рт.ст., ЧДД – 25 в минуту, кожные покровы бледные, пациентка заторможена.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: пациент жалуется на общую слабость, головокружение.
Объективно: кожные покровы бледные, пациентка заторможена, пульс, – 95 ударов в минуту (тахикардия), нитевидный (т.е. прощупывается только на сонной артерии), АД – 80/65 мм.рт.ст.(гипотензия), ЧДД – 25 в минуту (одышка),
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- коллапс, связанный с основным заболеванием
Приоритетные:
- коллапс, связанный с основным заболеванием
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Коллапс, связанный с основным заболеванием
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Повысить АД до нижних границ нормы с помощью лекарственных препаратов в течение 30 минут.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить, уложить с приподнятым ножным концом (нез.) 3. По назначению врача – препараты, повышающие АД: 10% раствор кофеин бензоата натрия, сульфокамфокаин – в/м, 10 мл. (зав.) 4. Крепкий свежезаваренный чай или кофе. (нез.) 5. Согреть пациента грелками. (нез.) 6. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Обеспечение притока крови к голове 3. Повышение АД 4. Повышение АД за счет кофеина, содержащегося в чае или кофе. 5. Улучшение кровообращения 6. Мониторинг состояния пациента. |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: АД пациента на момент измерения составило 110/80 мм.рт.ст. – нижняя граница нормы. Со слов пациента состояние улучшилось.
ЗАДАЧА
В приемное отделение доставлена пациентка. Предъявляет жалобы на сильную головную боль в затылочной и височной области, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошноту.
Объективно: кожные покровы гиперемированные, пульс – 90 ударов в минуту, АД 230/150 мм.рт.ст., ЧДД 25 в минуту.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: пациент жалуется на сильную головную боль в затылочной и височной области, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошноту.
Объективно: кожные покровы гиперемированные, пульс – 90 ударов в минуту (тахикардия), АД 230/150 мм.рт.ст.(гипертония), ЧДД 25 в минуту (одышка)
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- гипертонический криз, связанный с основным заболеванием
Приоритетные:
- гипертонический криз, связанный с основным заболеванием
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Гипертонический криз, связанный с основным заболеванием
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Понизить АД на 25% от исходного в течение 30 минут с помощью лекарственных средств.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить, уложить. (нез.) 3. По назначению врача – препараты, понижающие АД: капотен под язык, или каптоприл под язык, или клофелин под язык (нез.) 4. Грелки к икроножным мышцам, стопам, предплечью (нез.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчение состояния 3. Для понижения АД 4. Улучшение периферического кровообращения 5. Мониторинг состояния пациента |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: АД пациента на момент измерения составило 180/80 мм.рт.ст. – снизилось на 25% от исходного. Со слов пациента состояние улучшилось.
Долгосрочная цель:Обучить пациента образу жизни для профилактики АД.
Планирование и реализация
1. Записать пациента в школу больных артериальной гипертензией (нез.)
2. Обучить измерению АД.
3. Гипонатриевая диета, исключить алкоголь, крепкий чай, кофе.
4. Отказаться от вредных привычек: курение
5. Консультация кардиолога.
Оценка: пациент обучен образу жизни для профилактики АД.
ЗАДАЧА.
Пациент терапевтического отделения с сердечной патологией находится на строгом постельном режиме.