Объективно: кожа бледная, цианотичная. Выдох затруднен, в легких хрипы. В акте дыхания принимают участие крылья носа, межреберные мышцы.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: пациент жалуется на экспираторную одышку (с затрудненным выдохом), сухой кашель, резкую общую слабость.
Объективно: положение пациента ортапное (сидя, руки опираются на бедро), кожа бледная, цианотичная. выдох затруднен, в легких хрипы. В акте дыхания принимают участие крылья носа, межреберные мышцы.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие :
- экспираторная одышка, связанная с приступом бронхиальной астмы
- сухой кашель, связанный с приступом бронхиальной астмы;
- резкая общая слабость, связанная с заболеванием органов дыхания;
- приступ бронхиальной астмы.
Приоритетные:
- приступ бронхиальной астмы
Потенциальные:
- ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Приступ бронхиальной астмы
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: -
Купировать приступ бронхиальной астмы в течение 15 минут с помощью действий медсестры
4 этап сестринского процесса:
Планирование и реализация:
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача (независимое вмешательство) 2. Физический и психический покой (нез.) 3. Положение ортапное для облегчения дыхания - вынужденное положение пациента с приподнятым головным концом, ноги опущены, руки опираются на бедро - (независимое вмешательство) 4. Доступ кислорода, оксигенотерапия (независимое вмешательство) 5. Выполнять назначения врача (зависимое вмешательство): использование ингалятора – В 2 агонисты (сальбутамол), через каждые 20 минут в течение часа, при ПСВ до 90% от исходной, или небулайзер. При ПСВ 60% от исходной глюкокортикостероиды пер ос или ингаляционно. (зав.) 2,4% эуфиллин в/в (зав.) 6. Теплые ручные и ножные ванны (нез.) | 1. Консультация по поводу тяжести состояния пациента. 2. Для улучшения состояния пациента 3. Для облегчения дыхания. 4. Для облегчения дыхания. 5. Для купирования приступа. 7. Для улучшения кровообращения и снятия спазма бронхов. |
5 этап сестринского процесса
Оценка:
Состояние пациента улучшилось, дыхание стабилизировалось, приступ купирован.
Долгосрочная цель:
Обучить пациента образу жизни при бронхиальной астме
Планирование и реализация:
1. Отказ от вредных привычек (курение)
2. Обучить работе с ингалятором, небулайзером, пикфлоуметром.
3. Санаторно-курортное лечение.
4. Закаливание.
5. Консультации аллерголога, пульмонолога,
6. Записать пациента в школу больных бронхиальной астмой.
Оценка: Пациент обучен образу жизни при бронхиальной астме.
ЗАДАЧА
Пациент с патологией дыхательной системы предъявляет жалобы на частое дыхание даже в состоянии покоя, невозможность выполнять легкие физические нагрузки в связи с возникающей при этом одышкой. Пациента беспокоит бессонница с трудным засыпанием.
Объективно: Кожа и слизистые бледные, цианоз губ, акроцианоз, ЧДД 30 в минуту, вдох и выдох затруднен, АД 139/ 90 мм.рт.ст.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: одышка, даже в состоянии покоя, бессонница с трудным засыпанием.
Объективно: Кожа и слизистые бледные, цианоз губ, акроцианоз, ЧДД 30 в минуту, одышка смешанного характера, АД 139/ 90 мм.рт.ст.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать.
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- смешанная одышка, связанная с основным заболеванием;
- бессонница, связанная с основным заболеванием;
Приоритетные:
- смешанная одышка, связанная с заболеванием органов дыхания;
Потенциальные:
- Ухудшение состояния.
Приоритетная проблема - смешанная одышка, связанная с основным заболеванием;
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить дыхание пациенту в течение суток с помощью назначений врача
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача (независимое вмешательство) 2. Вынужденное положение пациента с приподнятым головным концом (независимое вмешательство) 3. Доступ кислорода, оксигенотерапия (независимое вмешательство) 4. Выполнять назначения врача (зависимое вмешательство | 1. Консультация по поводу тяжести состояния пациента. 2. Для облегчения дыхания. 3. Для облегчения дыхания. |
5 этап сестринского процесса
Оценка:
Состояние пациента улучшилось, дыхание стабилизировалось.
Долгосрочная цель:
Обучить пациента профилактике заболеваний верхних дыхательных путей.
Планирование и реализация:
1. Отказ от вредных привычек (курение)
2. Обучить работе с ингалятором, небулайзером.
3. Санаторно-курортное лечение.
4. Закаливание.
Оценка: пациент обучен профилактике заболеваний верхних дыхательных путей
ЗАДАЧА