III Комплементзависимый ангионевротический отек

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ангионевротический отёк (АО)— это локальный отек дермы, подкожной клетчатки и слизистых, возникающий вследствие многих причин и реализующийся различными механизмами.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
T78.3	Ангионевротический отек
D84.1	Дефект в системе комплемента

I Аллергический

проявление аллергической реакции I типа; развивается как проявление сенсибилизации к лекарственным продуктам (чаще антибиотикам), пищевым продуктам и добавкам, яду жалящих насекомых (пчёлы, осы и шершни)

II Псевдоаллергический

как следствие прямого неиммунного гистаминвысвобождающего действия некоторых лекарственных продуктов (салицилаты и другие НПВС, ингибиторы АПФ, декстраны и др.), пищевых продуктов или добавок/

III Комплементзависимый ангионевротический отек

1. Наследственный АО (НАО):

a) НАО с количественным недостатком С1–ингибитора (НАО – I типа);

b) НАО с функциональным недостатком С1–ингибитора (НАО – II типа).

Приобретенный АО (ПАО)

a) иммунокомплексный (ПАО – I типа);

b) аутоиммунный (ПАО – II типа);

c) при введении препаратов, активирующих систему комплемента.

III Идиопатический

Идиопатический ангионевротический отек можно воспроизвести при введении под кожу здорового человека очищенных компонентов CI, Cls и кининоподобного полипептида, выделенного из крови больных идиопатическим ангионевротическим отеком. Повышение уровня компонента С1 у больных вызывает увеличение связывания компонентов С2 и С4, являющихся субстратами С1. Уровень С4 снижен у больных в период ремиссии и при идиопатическом ангионевротическом отеке не определяется, уровень С2 в период ремиссии в норме, но снижается при приступе. Однако у лиц с дефицитом С2 и С4 идиопатический ангионевротический отек не встречается, т. е. помимо комплемента системы для генеза заболевания имеют значение др. факторы, предположительно влияющие на фибринолитическую и свертывающую системы.
В крови и моче больных идиопатическим ангионевротическим отеком определяется повышенное содержание гистамина, в сыворотке - сниженное количество а,-глобулина. Выраженность симптомов зависит от степени снижения активности ингибитора и проявляется при 5-30 %-ной его активности по сравнению с нормой.

А) Вибрационный ангионевротический отек

Эта разновидность встречается крайне редко и имеет наследственный характер (передается по аутосомно-доминантному типу). Вибрационный ангионевротический отек проявляется еще в раннем детстве в виде резкого зуда кожного и отека спустя 1-2 мин после вибрации. Реакция воспроизводима в лабораторных условиях: при встряхивании предплечья в течение нескольких минут появляется его вибрационный ангионевротический отек. Дермографизм и реакция на сдавление не выражены. Механизм развития вибрационного ангионевротического отека не ясен. Сопровождается гистаминемией.

В) Ангионевротический отек от сдавления

Ангионевротический отек от сдавления - ангионевротический отек, возникающий в результате сдавления ткани и не связанный с дефицитом ингибитора первого компонента комплемента системы.
Для ангионевротического отека от сдавления характерно вовлечение глубоких слоев дермы. Он часто болезнен, может сочетаться с крапивницей, развивается в течение 4 ч с момента сдавления, длится 6-24 ч. Механизмы формирования ангионевротического отека от сдавления не определены, в некоторых случаях отмечается повышение уровня гистамина в сыворотке.

C) Ангионевротический отек после физической нагрузки

Ангионевротический отек после физической нагрузки - ангионевротический отек, связанный с физической нагрузкой.

Механизм развития ангионевротического отека после физической нагрузки не ясен. Предполагается его связь с гистаминемией и дисбалансом вегетативной регуляции. Отмечено увеличение толерантности к нагрузкам у больных после регулярных занятий бегом.

D) Ангионевротический отек холодовой

Ангионевротический отек холодовой - ангионевротический отек, вызванный охлаждением кожи в результате действия холодного воздуха или воды.
Ангионевротический отек холодовой носит рецидивирующий характер, может сочетаться с отеком слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Ангионевротический отек холодовой чаще всего встречается у женщин среднего возраста, обычно возникает на открытых участках кожи (лицо, руки при охлаждении, сопровождается нерезким зудом кожным. У больных наблюдается положительная аллергологическая диагностическая проба провокационная холодовая, в отдельных случаях возможен перенос аллергии к холоду в РПКА, в крови повышено содержание гистамина, иногда отмечаются положительные аллергологические диагностические пробы кожные с аллергенами микробными. В ряде случаев удается установить связь ангионевротического отека холодового с хроническими воспалительными процессами желчного пузыря, печени, желудочно-кишечного тракта, наличием др. фокальных очагов инфекции. Антигистаминные препараты эффективны не всегда, в период ремиссии показан гистаглобулин, в отдельных случаях гипосенсибилизация к холоду при помощи гидротерапии с постепенно снижающейся температурой воды. Возможен вторичный характер ангионевротического отека холодового при болезнях коллагеновых (волчанке красной системной, артрите ревматоидном, Съегрена синдроме), лимфопролиферативных заболеваниях. Ангионевротический отек холодовый часто сочетается с пара- и диспротеинемиями: криоглобулинемией. криофибринемией, синдромом повышенной вязкости крови.

Диагностика

Анамнез:

1. Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление возможных причин, отека Квинке.

2. Пациент должен быть опрошен о любых необычных фактах (например, укусы насекомых), деятельности (например, физические упражнения), продуктах питания, употребленных в течение 24 часов до появления симптомов.

3. Уточнить, какие лекарственные препараты употреблял пациент. Обратить внимание на:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• ингибиторы АПФ (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);

• блокаторы кальциевых каналов;

• эстрогены;

• фибринолитики;

• любые новые лекарства или значительное увеличение дозы лекарств.

4. У пациентов с предыдущими эпизодами отека Квинке следует спрашивать о воздействиях, приводивших ранее к отеку Квинке. У лиц, принимающих ИАПФ, вопрос об отмене препарата решается положительно, если фиксируются после повторные эпизоды ангионевротического отека, связанные с приемом препарата.

5. Для выявления наследственных форм ангионевротического отека необходимо уточнить наличие членов семьи, страдающих кожными проявлениями заболевания, рецидивирующими отеками гортани, периодическими приступами необъяснимых болей в животе. Тем не менее, около 25 процентов пациентов с НАО имеют новую мутацию, и поэтому не имеют положительного семейного анамнеза.

Клиническая картина

· Локальный отёк кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек в сочетании с крапивницей или без неё.

· Часто — составной компонент генерализованной анафилактической реакции (анафилактического шока).

· Может развиться на любом участке тела; обычная локализация — лицо (чаще губы, веки), конечности, наружные половые органы. Наибольшую опасность для жизни представляют отёк гортани и стимулированная им асфиксия.

· Быстрое начало и быстрое неожиданное разрешение.

· Характерны чувство онемения, зуд, выраженный значительно слабее по сравнению с крапивницей.

Для аллергических отеков характерны: четкая связь воздействия аллергена и развития реакции, острое начало – обычно реакция развивается через 15–30 минут после контакта с аллергеном, быстрое развитие отека, сочетание с крапивницей. Отек характерного вида – обычно это плотный, асимметричный, безболезненный отек, может быть бледно–розового цвета и не отличаться от неизмененной кожи. Локализуется преимущественно в местах с хорошо развитой подкожно–жировой клетчаткой (на лице это чаще всего губы, веки, в ротовой полости – мягкое небо, язык, миндалины). Вовлечение слизистой дыхательной системы (отек гортани, трахеи, бронхов) особенно опасно из–за угрозы развития асфиксии. У больных возникает чувство тяжести, напряжения, першения в горле. Ранним симптомом отека гортани является охриплость голоса, далее возникают нарушения глотания и затруднение дыхания. Возможно развитие АО как начала генерализованной анафилактической реакции – анафилактического шока, которая проявляется генерализованным зудом, крапивницей, слезотечением, чиханием, бронхоспазмом, отеком языка, гортани, глотки, охриплостью, гиперсекрецией слизи в бронхах, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, поносом, тахикардией, артериальной гипотонией, нарушением сердечного ритма, развитием острой сердечно–сосудистой недостаточности, судорог, остановки дыхания, комы. При этом смерть наступает от отека гортани и нарушения сердечного ритма.

Дифференциальный диагноз

-Диффузный подкожный инфильтративный процесс.

Контактный дерматит.

Лимфостаз (лимфатический отёк).

Тромбофлебит.

Локальный отёк при соматической патологии.

Гранулематозный хейлит.

Рожистое воспаление с выраженным отёком.

Целлюлит.

При отеке гортани проводят дифференциальный диагноз с тонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, инородными телами гортани.

При отеке кишечной стенки дифференциальный диагноз проводят с острой кишечной непроходимостью, колитом, васкулитом, мезентериальным тромбозом, иерсиниозом, кампиллобактериозом.

Дифференциальный диагноз при ангионевротическом отеке необходимо проводить с наиболее распространенными в терапевтической практике отеками – сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз.

АО обычно асимметричен, поэтому особенно важна дифференциальная диагностика со всеми другими состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек ткани:

– воспалительный отек, возникающий при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне. Эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсический синдром и лихорадка). Из местных особенностей – гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения;

– токсические отеки – укусы ядовитых змей, животных, насекомых – хорошо распознаются на основе анамнеза. Местно обычно заметен след от укуса;

– мягкие лимфатические отеки (лимфедема) в начальной стадии первичной или вторичной слоновости характеризуются появлением, усилением при длительном стоянии, в жаркую погоду, уменьшаются в положении лежа; они тестоватой консистенции, при надавливании оставляют ямку, кожа не изменена, легко смещается. При развитии слоновости происходит уплотнение дистальных отделов конечности, утолщение кожи, она плохо смещается, ямка при надавливании не остается. В этой стадии важное значение имеет анамнез – длительное существование отека, постепенное нарастание его, выяснение возможных причин развития вторичной слоновости (перенесенный лимфангиит, лимфаденит, рецидивы рожи, пиодермии, ожоги, лучевая терапия, сдавление лимфатических сосудов рубцами);

– лимфостаз в области губ приводит к развитию гранулематозного хейлита Мишера, при котором наряду с хроническим отеком губ отмечается увеличение языка, парез лицевого нерва;

– при синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающийся при наклоне вперед, телеангиоэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок;

– после удаления у женщин молочной железы возможно развитие постмастэктомического отека руки, возникающего в результате лимфоблока и нарушения венозного оттока. Для уточнения механизма используют прямую и непрямую лимфографию, флебографию, функциональную флебоманометрию. На втором этапе дифференциального диагноза необходимо установить механизм и причину развития АО. Это важно для выбора патогенетического лечения.

Посттромбо-флебитический отёк

Операции (мастэктомия) в анамнезе, Медленное развитие на конечностях

Положительный семейный анамнез Дефект в СК

Лимфопролиферативные и аутоиммунные заболевания

Приобретенная ангиоэдема

Наследственная ангиоэдема

Паралич пораженного участка

Тромбофлебит в анамнезе

Воспалительные заболевания ЖКТ, Прием гистаминолибераторов, иАПФ, НПВП. Дисбактериоз. Отрицательное аллерготестирование.

Сопутствующая венозная патология Варикоз

Сопутствующий гнойный очаг Пальпируемые тяжи-уплотнения

Острейшее начало Пылающая эритема Четкие контуры

Медленное начало Синюшный оттенок Без четких контуров

Рожа

Абсцесс, флегмона

Псевдоаллергический отёк

Тромбофлебит

Паралити-ческий отёк

Рецидивирующий плотный отек

Лимфедема

персистирующий

без гиперемии

крапивница

Лимфангиит

Аллергический отёк

Атопия, эозинофилия крови Положительный аллергоанамнез, кожные и провокационные пробы

с гиперемией

эритема

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛОКАЛЬНОГО АССИМЕТРИЧНОГО ОТЕКА

Локальный ассиметричный отёк

Лечение

прекратить введение аллергена;

при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/кг], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты (димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл)

внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 1 мг на кг;

при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
T78.3	Ангионевротический отек
D84.1	Дефект в системе комплемента

I Аллергический

II Псевдоаллергический

III Комплементзависимый ангионевротический отек

1. Наследственный АО (НАО):

a) НАО с количественным недостатком С1–ингибитора (НАО – I типа);

b) НАО с функциональным недостатком С1–ингибитора (НАО – II типа).

Приобретенный АО (ПАО)

a) иммунокомплексный (ПАО – I типа);

b) аутоиммунный (ПАО – II типа);

c) при введении препаратов, активирующих систему комплемента.

III Идиопатический

А) Вибрационный ангионевротический отек