Необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.
Больным
со
стабильной
стенокардией
напряжения
рекомендуется два направления лечебных мероприятий: 1)
направленные на улучшение прогноза и предупреждения
осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и
выраженности ангинозных приступов для улучшения
качества жизни.
К первым относится: 1) нормализация образа жизни –
регулярные ежедневные аэробные физические нагрузки не
менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей.
Диета с низким содержанием животных жиров, содержащая
много фруктов и овощей, увеличения потребления продуктов
содержащих
омега-3-ненасыщенные
жирные
кислоты
(жирная морская рыба, морепродукты); 2) назначение
дезагрегантной терапии – аспирин 75-150 мг в сутки, при
наличии противопоказаний –
Э
клопидогрел – 75 мг в сутки; 3)
-
гиполипидемическая терапия – аторвастатин 40-80 мг в
сутки или розувастатин 10-20 мг с коррекцией дозы через
1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой
уровень – ХС-ЛПНП менне 1,8 ммоль/л или уменьшение
более, чем на 50% от исходного, если целевой уровень не
может быть достигнут); 4) ингибиторы АПФ, учитывая
наличие сердечной недостаточности и стабильной ИБС; 5)
бета-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой
фракцией выброса и прием бисопролола целесообразно
продолжить терапию бисопрололом).
Так
как
больной
получает
комбинированную
антиишемическую терапию, на фоне которой сохраняется
стенокардия III ФК, необходимо решение вопроса о
показаниях
к
реваскуляризации
(по
результатам
коронарографии).
Р2
-
Выбрана верная тактика лечения больного.
Выбраны правильные лечебные мероприятия, однако выбор
не обоснован
Р1
-
или
Выбраны не все лечебные мероприятия, обоснование выбора
верное.
Ответ неверный: названы любые другие лечебные
Р0
-
мероприятия с неправильным обоснованием.
Проведена коронарография. Обнаружен стеноз ствола
В
левой коронарной артерии 70%. Какова тактика
Дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор.
Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как
данный вид реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет
Э
-
преимущество
перед
ЧКВ
в
плане
прогноза.
Медикаментозную терапию необходимо продолжить.
Р2
-
Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.
Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не
Р1
-
обоснована или обоснована неверно.
Тактика ведения данного пациента выбрана полностью
Р0
-
неверно.
Ситуационная задача №138
ОЗНАКОМЬТЕСЬ
С
СИТУАЦИЕЙ
И
ДАЙТЕ
И
-
РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Мужчина 37 лет, обратился к врачу с жалобами на головные
боли. Из анамнеза известно, что головные боли появились два
года назад. Появление головных болей связывает с
перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю
после ангины, отметил появление мочи цвета «мясных
помоев», при этом мочеиспускание было безболезненным,
болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных
помоев» регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела
обычный желтый цвет. К врачам не обращался. Эпизод мочи
цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя
год во время ОРВИ. Обследование также не проводилось.
Семейный анамнез: мать – 60 лет, часто болеет ангинами, в
течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в
возрасте 55 лет от онкологической патологии.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24,2
кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 160/100
мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во
У
-
всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах крови: эритроциты 4,57×1012/л, гемоглобин 137
г/л, лейкоциты 5,51×109/л, лейкоцитарная формула не
изменена; тромбоциты 254×109/л, СОЭ 26 мм/час. Общий
холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2
ммоль/л, ХС-ЛПНП 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2
ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-
EPI) = 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота –
0,40 ммоль/л, общий билирубин 7,4 мкмоль/л (непрямой),
АЛТ 39 МЕ/л, АСТ 28 МЕ/л, общий белок 70 г/л, альбумины
36 г/л.
В анализах мочи: отн. плотность 1014, цвет желтый, реакция
кислая, белок 0,88 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения,
лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский – единичные
клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты
+. Суточная протеинурия 500 мг.
УЗИ почек: положение почек обычное, размеры: 11×5,6 см,
паренхима 1,7 см. Чашечно-лоханочный комплекс не
изменен. Дополнительных образований и конкрементов не
выявлено.
В