Какая антитромботическая терапия показана больному
При поступлении в стационар, если известно, что на
Догоспитальном этапе она не проводилась?
В
Результаты анализов: троп-тест отрицательный, креатинин
0,09 ммоль/л, сахар 6,5 ммоль/л.
Нагрузочная доза аспирина и тикагрелора. Возможна
комбинация
аспирина
и
клопидогрела.
Гепарин
Э
-
(низкомолекулярный или нефракционированный).
Тикагрелор
предпочтительнее
клопидогрела.
Инфузия
гепарина прекращается после ЧКВ.
Р2
-
Терапия выбрана правильно.
Перечислены не все препараты: один антитромбоцитарный
препарат и гепарин или два антитромбоцитарных препарата
без гепарина или один гепарин
Р1
-
или
лечение не обосновано или обосновано неверно.
Тактика ведения данного пациента выбрана полностью
Р0
-
неверно.
Ситуационная задача №137
И
-
ИНСТРУКЦИЯ
Мужчина 55 лет, обратился к врачу с жалобами на боли
сжимающего характера за грудиной, возникающие при
ходьбе на расстояние 200 метров или при подъѐме на один
пролѐт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие
через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не
пользовался. Беспокоит также одышка при обычной
физической нагрузке, утомляемость, которая появилась
несколько недель назад.
Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в
течение полутора лет. В начале они возникали на большую,
чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят
описанный выше характер. Больной получает бисопролол 5
мг в сутки и кардикет 40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне
приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ пачки в
день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец
внезапно умер в возрасте 59 лет.
У
-
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м2.
Окружность талии – 96 см. Кожные покровы чистые, обычной
окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД –
130/ 85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет.
Симптом
поколачивания
по
поясничной
области
отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,5
ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л,
креатинин – 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 86,6
мл/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 уд в мин.,
нормальное положение ЭОС, соотношение зубцов R и S в
грудных отведениях не нарушено. Выполнена ВЭМ – проба
прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в
грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях
V
. «Двойное произведение» составило 195.
4,V5,V6
В
Предположите наиболее вероятный диагноз.
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ХСН IIА
Э
-
стадия, II ФК по NYHA. Гиперлипидемия.
Р2
-
Диагноз поставлен верно.
Диагноз поставлен не полностью: неверно оценен
функциональный класс стенокардии напряжения и/или
Р1
-
неверно оценена стадия и функциональный класс
хронической сердечной недостаточности, не обнаружена
гиперлипидемия.
Р0
-
Диагноз поставлен неверно.
В
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз ИБС, стабильной стенокардии III ФК установлен на
основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной,
которые возникают при ходьбе на расстояние 200 метров или
при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирущие в
левое плечо, проходящие после остановки. За данный
диагноз говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 75 Вт
проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной
клетке и изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в
отведениях V
. «Двойное произведение» составило 195.
4,V5,V6
Э
-
Хроническая
сердечная
недостаточность
IIА
стадия
определена на основании наличия одышки и отсутствия
признаков правожелудочковой недостаточности.
II ФК по NYHA определен по признакам ограничения
физической активности при привычной физической нагрузке.
Гиперлипидемия обнаружена при определении общего
холестерина и его фракций.
Р2
-
Диагноз обоснован верно.
Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование
функционального класса стенокардии или стадии и
Р1
-
функционального
класса
хронической
сердечной
недостаточности или не обоснована гиперлипидемия.
Р0
-
Диагноз обоснован полностью неверно.
Составьте
и
Обоснуйте
план
Дополнительного
В
Обследования пациента.
Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-кардиографии
для оценки систолической и диастолической функций;
определение
креатинина
и
скорости
клубочковой
О
-
фильтрации;
направить
больного
для
проведения
коронарографии (КГ) с целью выработки дальнейшей
тактики
ведения
пациента
(чрескожное
коронарное
вмешательство или аорто-коронарное шунтирование).
План дополнительного обследования составлен и обоснован
Р2
-
полностью верно.
План дополнительного обследования составлен верно,
однако нет обоснования
или
Р1
-
не названы один или два дополнительных метода
обследования или обоснование для одного или двух методов
дано неверно.
План дополнительного обследования составлен полностью
;Р0 -
неверно.
Больному
Проведена
ЭХО-кардиография.
Фракция
В
выброса составила 40%. Какие лечебные мероприятия