Ведение пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор.
В межприступный период для лечения подагры следует назначить аллопуринол - с
целью снижения продукции мочевой кислоты. Терапию им начинают с низких доз
(50-100 мг) и при необходимости повышают на 100 мг каждые 2-4 нед. под
контролем уровня урикемии до достижения целевого уровня мочевой кислоты
(менее 360 мкмоль/л) или до максимальной дозы 800-900 мг в сутки.
Альтернативным препаратом может являться фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день под
контролем уровня мочевой кислоты через 2-4 недели. Показано соблюдение
гипопуриновой диеты, а также ограничение приема легкоусваиваемых углеводов,
животных жиров. Количество белков пищи следует ограничивать до 0,8 -1,0 г на 1
кг массы. Показано употребление повышенного количества жидкости (не менее 2-
2,5 л). Целесообразно ограничение в рационе поваренной соли. Необходима
коррекция образа жизни в плане увеличения повседневной двигательной
активности, дозированные аэробные физические нагрузки (пешие прогулки,
занятия плаванием, лыжами в зимний период). Показана комплексная
медикаментозная терапия метаболического синдрома: лечение артериальной
гипертензии (в качестве препаратов первого ряда следует отдать предпочтение
метаболически
нейтральным
группам
иАПФ,
АРА-II
-
лозартан,
пролонгированным блокаторам кальциевых каналов дигидропиридинового ряда
или их комбинациям), коррекция дислипидемии после определения липидного
профиля (статины), после дообследования по программе сахарного диабета по
согласованию с эндокринологом может быть показан прием пероральных
сахароснижающих препаратов. Больному показано динамическое наблюдение
терапевта, кардиолога, ревматолога, эндокринолога, уролога.
2 балла - Дальнейшая тактика ведения выбрана верно.
1 балл - Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не обоснована или
обоснована неверно.
0 баллов - Тактика ведения данного пациента выбрана полностью неверно.
Ситуационная задача №120
1 Сформулируйте развернутый диагноз
Эталон Ревматоидный артрит, серонегативный, ранняя стадия, активность 3
(DAS 28 =5,6), с системными проявлениями ( лихорадка, похудание,
ревматоидные узелки , анемия) , неэрозивный ( рентгенологическая стадия II), ФК
II. НПВП-гастропатия(эрозивный гастрит)
2 балла Диагноз поставлен правильно
1 балл Диагноз поставлен неточно, не указаны стадия или степень тяжести
,внесуставные признаки , ФК
0 баллов Диагноз поставлен неверно
2.Обоснуйте поставленный вами диагноз
ЭталонПри постановке диагноза ревматоидного артрита используются критерии
Американской лиги ревматологов (1997)
- жалобы на боли «воспалительного характера» в суставах кистей,
лучезапястных, коленных суставах; припухание и скованность в них ;на боли при
жевании в нижнечелюстных суставах снижение веса, слабость, лихорадку
-анамнез- болеет в течение 7 месяцев, самостоятельно принимала диклофенак и
нимесулид. На фоне приема данных препаратов возникли боли в эпигастрии,
изжога.
- данные объективного исследования : в области левого локтевого сустава 2
подкожных плотных узелка, II- IV проксимальные межфаланговые суставы,
лучезапястные, коленные суставы дефигурированы за счет эксудативных
изменений,
с
местной
гипертермией,
определяется
баллотирование
надколенников, DAS 28 =5,6
- данные дополнительных исследований: ОАК- анемия( 86,4г/л) , значительное
повышение СОЭ, повышение СРП до 54,7мг\u1083?, ; рентгенография кистей –
околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II- III пястных костей
справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов ( типичный для
РА)
У больной имеется 6 критериев из 7 ( утренняя скованность, артрит 3 и более
суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узелки,
рентгенологические изменения, типичные для РА); оценка активности РА
проводится с использованием индекса -DAS 28 (DAS 28 ›5,1 соответствует
высокой активности болезни) ; рентгенологическая стадияII (по Штейнброкеру) -
околосуставной остеопороз+сужение суставной щели, единичные эрозии ;
функциональный класс II – сохранены возможности самообслуживания,
непрофессиональная деятельность, ограничены возможности занятием
профессиональной деятельностью.
Диагноз НПВП-гастропатии выставлен на основе жалоб на боли в эпигастрии ,
изжогу, анамнеза ( длительный прием НПВП) и данных ЭГДС ( яркая гиперемия
слизистой антрального отдела с 3 эрозивными дефектами)
2 балла Диагноз обоснован верно
1 балл Диагноз обоснован не полностью ( отсутствует обоснование одной из
нозологических форм или осложнений)
0 баллов – Диагноз обоснован полностью неверно
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
Для подтверждения диагноза РА:
– увеличение титров АЦЦП ( антитела к циклическому цитруллинированному
пептиду- более «специфичный» маркер РА, чем РФ) , анализ синовиальной
жидкости
Для выявления осложнений ( как самого РА , так и побочных эффектов
проводимой терапии) :
Лабораторные исследования : ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, холестерин,
активность печеночных ферментов (АЛТ,АСТ), содержание креатинина,
мочевины, глюкозы, билирубина, холестерина
Инструментальные исследования : Рентгенография органов грудной клетки,
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости
2 балла Дополнительные методы обследования назначены правильно
1 балл Дополнительные методы обследования названы не полностью
0 баллов Дополнительные методы обследования назначены неверно
4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного
средства первого выбора ? Обоснуйте свой выбор
Препаратом выбора в данном случае является метотрексат . По сравнению с
другими
БПВП
метотрексат
обладает
наилучшим
соотношением
эффективность/токсичность.Раннее начало базисной терапии способствует
улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов
Метотрексат 7,5 мг в/м 1 раз в нед. При нормальной переносимости через 4
недели дозу увеличить на 2,5 мг в неделю до 15 мг/нед . Длительность терапии не
менее 6 месяцев
Фолиевая кислота 5мг/нед. - После приема метотрексата( снижает риск развития
гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и цитопении) – 6 мес.
2 балла Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован
1 балл Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии
0 баллов Лечение назначено неверно
Ситуационная задача№121
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
В приѐмное отделение больницы доставлен 36-летний больной с жалобами
на интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией
в спину. Боли усиливаются в положении лѐжа на спине или после попытки
употребления небольшого количества пищи или воды и сопровождаются
тошнотой, однократной рвотой, появлением кашицеобразного стула (серого цвета,
жирный, блестящий, плохо смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной
слабостью.
В
Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем.
Заболелоколо 4-х дней назад, когда после очередного алкогольного эксцесса
появились вышеописанные жалобы.
Осмотр: состояние средней тяжести. Больной в сознании, сидит в постели,
прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и
цианоз лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной
стенке, небольшая иктеричность склер и кожи. АД - 102/58 мм рт. ст. Пульс – 98
ударов в минуту, ритмичный.
Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут,
участвует в дыхании. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и
левом подреберье, особенно в зоне Шоффара и в точке Дежардена. Напряжения
мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Ортнера,
Кера отрицательные. Определяется положительный левосторонний френикус-
симптом (симптом Мюсси). Печень не выступает из-под края рѐберной дуги,
селезѐнка не пальпируется. Перистальтика кишечника ослаблена.
В
анализах крови: лейкоциты - 22,4×109/л; СОЭ – 32 мм/ ч.; Альфа-амилаза -
344 Ед/л; АсАТ – 96 Ед/л; АлАТ – 66 Ед/л; общий билирубин – 88 мкмоль/л (40
мкмоль/л непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.
При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные
мышечные волокна, нейтральный жир.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и снижение
эхогенности поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.
Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного.
Обоснуйте свой выбор.
5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?
Ответ:
1. Вероятный диагноз: Хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит,
болевой вариант, с нарушением внешне- и внутрисекреторной функции
поджелудочной
железы,
тяжелой
степени,
в
стадии
обострения.
Осл.:Панкреатогенный сахарный диабет, реактивный гепатит, механическая
желтуха.
2. Обоснование диагноза:
Диагноз ставится на основании жалоб больного на интенсивные боли в животе,
иррадиирующие в спину, усиливающиеся при попытке приема пищи,
сопровождающиеся тошнотой, рвотой, кащицеобразным стулом, вздутием живота,
анамнеза заболевания – злоупотребляет алкоголем в течение нескольких лет,
заболел после очередного алкогольного эксцесса, обьективных данных:
Температура тела 37,5, бледность кожи и цианоз передней брюшной стенки,
иктеричность склер и кожи, сухой язык болезненность в эпигастрии и в левом
подреберье в зонеШоффара и в точке Дежардена, положительный левосторонний
симптом Мюсси, в анализах крови лейкоцитоз, Ускоренная СОЭ, Альфа-амилаза –
344Ед\u1083?, АсАт-96ед/л, Алт-::ед/л, гипербилирубинемия, гипергликемия, при
копрологическом исследовании обнаружены непереваренные мышечные волокна и
жир. На Узи органов брюшной полости – увеличение размеров и снижение
эхогенности поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.
План дополнительных методов исследования
-ЭРХПГ с целью выявления морфологических изменений протоков поджелудочной
железы, желчных протоков , сфинктера Одди.
-КТ поджелудочной железы с целью уточнения морфологических изменений в
железе.
-Консультация эндокринолога и хирурга.