Осложнения данного заболевания?

- Осложнения:1) кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне

тяжелое;

2) перфорация;

3)пенетрация;

4)

стеноз:

а)

компенсированный;

б)

субкомпенсированный;

в)

декомпенсированный;

5) малигнизация.

2 балла – Осложнения названы верно.

1 балл – Названы не все осложнения данного заболевания.

0 баллов - Осложнения названы неверно.

Назначьте лечение.

-Лечение: трехкомпонентная схема: омез 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500

мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 3

раза в день) (10 дней). При неэффективности - четырехкомпонентная схема: омез

20 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3

раза в день) + де-нол240 мг 2 раза в день (10 дней).

2 балла – Лечение назначено правильно.

1 балл – Назначены не все препараты.

0 баллов - Лечение назначено неправильно.

Ситуационная задача №102

…

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

В кардиологическое отделение госпитализирован больной К., 24

лет, студент. Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки

в горизонтальном положении, сердцебиение, общую слабость, отеки на

ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление одышки, слабости.

Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с этого

же времени появились отеки на ногах.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в

детском возрасте, грипп около 4 лет назад.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа бледная. Отеки

голеней, стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Дыхание

везикулярное в нижних отделах крепитирующие хрипы, ЧД 26 в минуту.

Верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой

среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 2 межреберье по

левой среднеключичной линии, левая - по передней подмышечной линии.

Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке

аускультации. Ритм сердца неправильный ср. ЧСС 122 в 1 минуту, АД

100/80 мм рт. ст, средний пульс 105 в 1 мин, неритмичный. Размеры

печени по Курлову: 14, 11 и 10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 4,0х10 9/л,

СОЭ 10 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен

синдром кардиомегалии. Эхо-КС: Дилатация левого и правого

желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса-28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС 132 в 1 мин.

вопрос 1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма по типу постоянной

Эталон

формы фибрилляции предсердий, тахисистолия. ХСН IIБ ст. III ФК.

Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом

исследовании при данном заболевании?

При гистологическом исследовании выявляются неспецифические

Э

изменения: дегенерация и некроз кардиомиоцитов, инфильтрация

миокарда мононуклеарными клетками, зоны фиброза.

В

Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

Отсутствие зубца Р, нерегулярный ритм (разные по продолжительности

Э

интервалы RR), узкие комплексы QRS (у большинства больных), наличие

волн фибрилляции f

Назначьте лечение данному пациенту. Нуждается ли он в восстановлении

В

ритма?

Показаны диуретики, ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов

ангиотензина

Э

II), β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол-ретард,

карведилол),

антагонисты

альдостерона,

сердечные

гликозиды,

антикоагулянты. В восстановлении ритма не нуждается.

Назовите принципы назначения диуретиков при

В

IIIФК ХСН. Какие

препараты необходимы в данном случае?

При III ФК ХСН имеются разные схемы для поддерживающего лечения и

при декомпенсации больного

А) III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше

торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания

сбалансированного диуреза + антагонисты минералкортикоидных

рецепторов (верошпирон 25–50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы

(ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут втечение 3–4 дней один раз в 2

Э

недели) (3 препарата).

Б) III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (фуросемид или

торасемид) + тиазидные (гипотиазид) + спиронолактон (до 300 мг/сут) +

ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в

течение 3–4 дней один раз в 2 недели) (4 препарата).

Данному пациенту необходимо четырехкомпонентная диуретическая

терапия

…

Ситуационная задача №103

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

И

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина 56 лет обратился к участковому терапевту с появившимися

после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством

трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной

физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,40 С.

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания

3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет

назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с

трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день.

При осмотре: Лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание

шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над

легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание

равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие

хрипы. ЧД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной

У

артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС

90 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и

селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

Анализ крови: гемоглобин 168 г/л, лейкоциты 9,1 х109/л. Эозинофилы

1%, нейтрофилы 73%, лимфоциты 26%, СОЭ - 28 мм рт ст.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной

прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок

усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены,

выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не

выявлено.

ЭКГ:признаки гипертрофии правого желудочка.

Данные спирографии: снижение ЖЕЛ до 80%, ОФВ до 32% от

должных величин.

В 1

Сформулируйте клинический диагноз.

Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение, стадия

Э

обострения. Хроническое легочное сердце, компенсация. ДН II

Какие

дополнительные

исследования

необходимо

провести

для

В

подтверждения диагноза?

ЭХО-КС,

газовый

состав

крови,

пульсоксиметрия,

проба

с

Э

бронходилататорами, цитологическое и микробиологическое исследование

мокроты, ФБС.

В 3

Назначьте лечение.

Отказ от курения. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер

комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы+ ß2-

адреномиметики (н

Э

-р, беродуал), антибактериальная, противовоспалительная

терапия. отхаркивающие и муколитические средства (Ацетилцистеин,

бромгексин, карбоцистеин, амброксол). Оксигенотерапия. Дыхательная

гимнастика.

В 4

Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.

Показанием к антибактериальной терапии больным ХОБЛ считается

Э

диагностика инфекционного характера обострения: усиление одышки,

усиление кашля или увеличение количества мокроты, гнойная мокрота.

В 5

Определите показания к госпитализации.

Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелая ХОБЛ.

Неэффективность

начальной

лекарственной

терапии

обострения.

Э

Возникновение острой или обострение хронической сопутствующей

патологии. Старческий возраст, возникновение декомпенсации легочного

сердца.

Ситуационная задача №104

1 Сформулируйте развернутый диагноз

Эталон Остеартроз , первичный, генерализованная форма (поражение мелких

суставов кистей, коленных суставов, поясничного отдела позвоночника) Стадия II -

III ИБС, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь Ст2 Риск 4. Хроническая

варикозная болезнь вен нижних конечностей.

2 балла Диагноз поставлен правильно

1 балл Диагноз поставлен неточно, не указаны стадия или степень тяжести

,внесуставные признаки , ФК

0 баллов Диагноз поставлен неверно

2.Обоснуйте поставленный вами диагноз

Эталон Диагноз остеоартроза ставят на основании клинических и

рентгенологических критериев (Альтман и др., 1991)

- жалобы на боли «механического « типа в поясничном отделе позононика, мелких

суставах кистей, коленных суставах ( в начале движения), утреннюю скованность

до 30 мин.

-анамнез- болеет в течение 10 лет, самостоятельно периодически принимала

диклофенак по 100 мг с положительным эффектом

- данные объективного исследования : общее состояние удовлетворительное,

варикозное расширение вен нижних конечностей, пастозность голеней, вес 96 кг,

рост 162 см. Узелковая деформация II-V дистальных межфаланговых суставов и II

-III проксимальны м/ф суставов обеих кистей. Дефигурация коленных суставов за

счет периартикулярного отека, при сгибании- хруст, объем движений не изменен,

пальпация и движения умеренно болезненны. Болезненность при пальпации

паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника.

- данные дополнительных исследований: ОАК, биохимический анализ крови

без патологии, РФ отрицательный, СРБ 8 мг/л ( незначительно повышен),

рентгенография поясничного отдела позвоночника-губовидная деформация по

краям тел позвонков, субхондральный склероз, снижение высоты дисков L 4 – S1,

рентгенография коленных суставов – остеосклероз, сужение суставной щели.

У больной имеются следующие диагностические параметры ОА :

- наличие механических болей в суставах и ограничением подвижности в них.

- факторы риска ОА: ожирение, возраст старше 50 лет, женский пол

- наличие типичных для ОА симптомов: усиление механических болей в суставах к

концу дня, уменьшающихся в покое, утренняя скованность не более 30 мин.,

наличие крепитации

- типичные для ОА рентгенологические изменения: сужение суставной щели,

субхондральный остеосклероз, наличие остеофитов

- отсутствие внесуставных проявлений

рентгенологическая стадия II (по Келлгрену) - умеренное сужение суставной

щели, множественные остеофиты

функциональный класс II – выполнение жизненно-важных функций с трудом

2 балла Диагноз обоснован верно

1 балл Диагноз обоснован не полностью ( отсутствует обоснование одной из

нозологических форм или осложнений)

0 баллов – Диагноз обоснован полностью неверно

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Для

дифференциальной диагностики ОА с другими заболеваниями суставов

используют следующие данные.

- Мочевая кислота ( при ОА нормальный уровень).

Для выбора и контроля переносимости лечения исследуют активность

сывороточных трансаминаз ( АЛТ,АСТ) и концентрацию креатинина.

Учитывая сопутствующие заболевания – ЭКГ, коагулограмма, липидный профиль.

2 балла Дополнительные методы обследования назначены правильно

1 балл Дополнительные методы обследования названы не полностью

0 баллов Дополнительные методы обследования назначены неверно

4 какова тактика ведения больной ( немедикаментозная и медикаментозная)

Эталон

Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические,

фармакологические и хирургические методы

1.немедикаментозные методы:

-обучение больных( рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и

необходимости выполнения физических упражнений)

- снижение массы тела (Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2)

рекомендуется уменьшение веса)

- Лечебная физкультура

- Ортопедические приспособления (При нестабильности коленного сустава

использование коленных ортезов и клиновидные ортопедические стельки .

Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражѐнной нижней

конечности)

2. медикаментозные методы

-

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО

ДЕЙСТВИЯ :

А) Анальгетики - При слабых или умеренных болях в суставах применяется

парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут.

(максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) Парацетамол можно

применять длительно

НПВП - применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при

наличии признаков воспаления . При сильной боли в суставах лечение следует

начинать сразу с НПВП . НПВП применяются в минимальной эффективной дозе

назначаются на максимально короткие сроки

Трансдермальные (локальные) формы НПВП - Для уменьшения боли при ОА

коленных и суставов кистей, не купирующейся приѐмом парацетамола, или при не

желании больного принимать НПВП внутрь

Внутрисуставные

глюкокортикоиды-Внутрисуставное

введение

глюкокортикоидов (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами

воспаления

- СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО

ДЕЙСТВИЯ

А) Хондроитин сульфат и глюкозамин (для уменьшения боли, улучшения

функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их

отмены, хорошо переносятся больными) Хондроитин сульфат применяют по 500

мг 2 раза в сутки, длительно.

Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы

повторяют 2–3 раза в год.

Б) Диацереин (Ингибитор интерлейкина 1 применяют для уменьшения боли,

улучшения функции суставов и замедления прогрессирования ) применяют по 50

мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.

В) Препараты гиалуроновой кислоты - Производные гиалуроната применяют для

внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли

-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов -Показано при ОА с выраженным болевым

синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьѐзного

нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций,

нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) .

2 балла Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован

1 балл Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии

0 баллов Лечение назначено неверно

5. какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих

заболеваний

Для контроля ИБС и АГ рекомендовано:

Β-адреноблокаторы – бисопролол 5 мг в сутки однократно

ИАПФ – периндоприл 5 мг в сутки

Ситуационная задача №105

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу,

боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает

также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза

известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2

месяца появились данные боли за грудиной. При осмотре: состояние

удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2 . Кожные покровы

обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При

пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.

Размеры

-

10×9×8см.

Селезенка

не

пальпируется.

Данные

фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии,

занимающие около 40% окружности пищевода.