Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному?

ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в полостях сердца.

ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левогопредсердия)

Анализ крови (калий, натрий, АЛТ, АСТ). Глюкоза крови. Определение МНО.

Креатинин крови с определением СКФ.

Определение уровня ТТГ.

ДС с ЦДК брахиоцефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий.

ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением антикоагулянтов), ФГС, Р-скопия желудка с барием – для исключения грыжи ПОД (появление приступов при изменении положения тела).

На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение антикоагулянтов у данного больного?

Риск развития системных ТОЭ рассчитывается по шкале CHA2DS2 и CHA2DS2VASc. У данного пациента имеется артериальная гипертония –1 балл, возраст старше 75 лет – 2 балла. Таким образом, у больного 2 «больших» факторов риска, в сумме 3 балла – показан прием пероральных антикоагулянтов.

Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям, ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

Структурные заболевания сердца, характеризующиеся поражением миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца. Артериальная гипертония. Сердечная недостаточность. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Первичные кардиомиопатии. ИБС. Нарушение функции щитовидной железы. Избыточная масса тела и ожирение. Сахарный диабет. ХОБЛ. Апноэ во время сна. ХБП отмечается у 10-15% больных с ФП. Возраст (риск развития ФП увеличивается с возрастом).

У данного пациента факторами риска являются возраст старше 75 лет, артериальная гипертония.

48. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 [K000449]

1. ДЗ.осн.:ГБ III стадии 2 степени риск 4 (3) ХСН 0 ст., ФК 0.

соп. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Экстрасистолия. ЯБ ДПК в стадии ремисии.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

жалобы на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области.

Клинически манифестное поражение периферических артерий в вид синдрома перемежающей хромоты (ноющие болей в области икроножныхмышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое)относится к ассоциированным клиническим состояниям, поэтомуГБ III стадии, плюс учитываемы факторы риска(мужской пол, курение) – риск очень высоки -4 .

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Развернутый анализ крови, анализ мочи. Глюкоза крови. Липидный спектр(общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды). Б/х анализ крови (мочевина,креатинин, калий, натрий), расчет СКФ – для уточнения функции почек иопределения стадии ХБП.

Допплеровское исследование артерий нижних конечностей – для определения степени стенозирования артерий нижних конечностей (т.к.клинически – синдром перемежающей хромоты).

Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий (для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий).

ЭХОКГ (определение размеров камер сердца, состояние клапанного аппарата, подсчет ИММЛЖ, выявление систолической и/или диастолической дисфункции миокарда).

Холтеровское мониторирование ЭКГ - уточнить характер нарушения ритма, выявление ишемических изменений, эпизодов безболевой ишемии миокарда, т.к. больной не сможет выполнить субмаксимальную физическую нагрузку из-за болей в ногах.

Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

БКК и иАПФ – показаны при периферическомпоражении артерий.

Диуретики тиазидные – в составе комбинированной терапии

Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Гипотензивная терапия (возможно назначение ИАПФ, БРА, АК, диуретиков). Например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, после достижения целевых цифр АД - дезагреганты (Аспирин 75 мг/сут).