Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при данном заболевании?

Выбор терапии зависит от тяжести атаки. Цель терапии – достижение и поддержание ремиссии, профилактика осложнения, предупреждение прогрессирования заболевания. Лечение в 2 этапа – достижение ремиссии, далее поддерживающая терапия (проводить поддержку ГКС нельзя). Выбор схемы лечения зависит от тяжести атаки. В данном случае пациента необходимо лечить в стационаре. Назначить ему ГКС парентерально преднизолон 2 мг/кг/сут, местная терапия месалазином 2-4 г или гидрокортизон 125 мг/ сут. + коррекция водно-электролитного баланса, коррекция анемии. При лихорадке и подозрении на киш инфекция – метронидозол 1,5 г в сутки+ фторхинолоны в/в 10-14 дней; при неэффективности этой схемы АБТ – цефалоспорины в/в 7-10 дней.

При ответе на терапию через 7 дней переводим на таблетированный преднизолон с постепенным снижением дозы. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия месалазином 1,5-2 г/сут.

При отсутствии ответа на ГКС – инфликсимаб или циклоспорин А. При ответе на данную терапию поддержка проводится циклоспорин А внутрь плюс азатиоприн/ инфликсимаб 1 раз в 8 недель + Азатиоприн.

- Инфликсимаб, ремикейд. Лечение больных, страдающих язвенным колитом, у которых традиционная терапия (сульфасалазин, салофальк, преднизолон, азатиоприн) была недостаточно эффективна.

5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?

Антибиотики при НЯК применяются после хирургического лечения, у лихорадящих больных при септических осложнениях, при токсической дилатации толстой кишки. Назначают метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны.

1-я линия – метронидазол 1,5 мг/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней; 2-я линия – цефалоспорины в/в 7-10 дней.

29. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K000194]

1.Гипертоническая болезнь II стадия, степень 3, риск 3.

Соп.: Ожирение 1 степени. Дислипидемия.

2. 1). Мужской пол.

2). Отношение к возрастной группе ≥55 лет.

3). Курение 20 пачка/лет.

4). Дислипидемия

• Общий холестерин более 4,9 ммоль/л;

• Холестерин ЛПНП более 3 ммоль/л;

• Триглицериды более 1,7 ммоль/л.

5). Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2).

3. Цель обследования провести дифференциальную диагностику с другими болезнями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии, кардиалгией, а также уточнить поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии, наличие ассоциированных клинических состояний, оценить метаболический статус больного. Принцип составления плана обследования: «от простого к сложному».

План обследования:

1) Общий анализ крови: позволяет исключить анемию.

2) Биохимический анализ крови:

• для оценки углеводного обмена – определение уровня глюкозы, при гликемии натощак более 5,6 ммоль/л необходимо предусмотреть определение гликированного гемоглобина.

• для оценки липидного обмена – определение натощак общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицеридов (уже выполнены);

• для оценки пуринового обмена – мочевая кислота;

• для оценки функционального состояния почек – креатинин сыворотки крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD EPI. Если СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, повторить через 3 месяца или ранее. Если СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, направить пациента к нефрологу;

• определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови.

3) Общий анализ мочи с микроскопией осадка – позволяет исключить тяжелую патологию почек, МАУ

4) Определить альбумин-креатининовое соотношение (Ал/Кр) в первой утренней порции мочи. Если отношение Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 месяца или ранее. Если Ал/Кр >300 мг/г (>30 мг/ммоль) пациента необходимо направить к нефрологу.

5)ЭКГ в 12 отведениях с целью диагностики гипертрофии левого желудочка (низкая чувствительность), признаков перегрузки ЛЖ, ишемии, нарушений ритма и проводимости. Оценка гипертрофии ЛЖ осуществляется с помощью расчета индекса Соколова-Лайона (SV1 + RV5>3,5 мВ.

6) Учитывая выявленные при объективном осмотре признаки гипертрофии левого желудочка (смещение границы относительной тупости сердца до левой срединно-ключичной линии) необходимо выполнение ЭхоКГ с расчетом индекса массы миокарда ЛЖ, индекса относительной толщины ЛЖ и определением типа геометрии ЛЖ. Помимо того важна оценка систолической и диастолической функций левого желудочка, оценка объемного стандартизированного к площади поверхности тела размера левого предсердия.

7) Изучения состояния сосудов

• ультразвуковое допплеровское исследование магистральных сосудов шеи и головы с оценкой толщины комплекса интима-медиа (КИМ) (в норме на сонной артерии менее 0,9 мм) с целью диагностики утолщения КИМ и выявления атеросклеротических бляшек;

• оценка скорости каротидно-феморальной пульсовой волны с помощью различных методов (например, аппланационной тонометрии, объемной сфигмографии);

• оценка лодыжечно-плечевого индекса с помощью непрерывно-волнового допплера либо с помощью сфигмоманометрии.

8) Осмотр глазного дна (фундоскопия) с целью обнаружения кровоизлияний, экссудатов и отека зрительного нерва. Офтальмоскопия показана по причине наличия у пациента неконтролируемой артериальной гипертензии.

9) Дополнительно с целью исключения ишемии миокарда, учитывая дискомфорт в груди у пациента, необходимо предусмотреть плановое проведение нагрузочных проб (велоэргометрии либо тредмилтеста). Кроме того с целью дифференциальной диагностики кардиалгии и исключения патологии пищевода и желудка целесообразно будет выполнение ФГДС.

4. Пациенту следует предусмотреть следующие изменения в образе жизни:

1) ограничение употребления поваренной соли (до 5 г/сут);

2) полный отказ от употребления алкоголя либо умеренное его употребление (не более 20-30 г/сут по этанолу);

3) большое потребление овощей и фруктов, низкожировая и другие виды диеты;

4) снижение и удержание нормальной массы тела (ИМТ менее 25 кг/м2, окружность талии менее 102 см);

5) регулярные динамические физические нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание продолжительностью не менее 30 минут в течение 5–7 дней в неделю);

6) отказ от курения.

5. Лечение.В целом терапию, которую получал больной в прошлом, можно считать нерациональной и неадекватной. Кроме того, для данного пациента с учетом диагностированных метаболических нарушений, а также отсутствия признаков застойной сердечной недостаточности и отечного синдрома назначение диуретических препаратов не является приоритетным. Однако, в случае необходимости использования диуретических препаратов для длительного приема в схожей клинической ситуации, предпочтение следует отдать тиазидоподобному диуретику индапамиду (2,5 мг/сут), который в меньшей степени влияет на метаболические процессы (углеводный, жировой, пуриновый и электролитный обмены).

30. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K000196]

1. ЯБ ДПК, ассоциированная с Нр-инфекцией, стадия обострения (язва средних размеров на задней стенке луковицы ДПК); Хр. Поверхностный Гастрит, тип В (тип В=ассоциированный с Нр).

2. Экзогенные факторы: Нр, психоэмоциональные стрессовые воздействия с включением психосоматических механизмов патогенеза, курение, алкоголь, неправильное питание, лс с ульцерогенным действием; метеорологические факторы, особенно в переходное время годы (весна, осень)

Эндогенные: наследственность, ацидопептический «агрессивный» фактор; стойкий иммунологический дисбаланс с развитием вторичного иммунодефицита; активация процессов свободного окисления липидов.

Факторы агрессии: ацидопептическая активность, колонизация СОЖ и очагов желудочной метаплазии в ДПК Нр-инфекцией, вегетативная дистония с гиперпарасимпатикотонией, гипергастринемия, увеличение массы обкладочных клеток, гастродуоденальная дисмоторика.

Факторы защиты: повреждение слизисто-бикарбонатного барьера СОЖ и ДПК, нарушение процессов физиологической регенерации СОЖ и ДПК, ухудшение кровоснабжения СОЖ и ДПК, нарушение дуоденального тормозного механизма жел секреции (кислое содержимое из желудка в ДПК-S-клетки выделяют секретин-ощелачивание).

3. Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота, большие и/ или глубокие язвы, длительно не рубцующаяся язва. Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка. Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта (экстренная госпитализация в хирургическое отделение).

4. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз,перивисцериты.

5.Цель – подавление факторов агрессии, стимуляция факторов защиты.

Эрадикация: трехкомпанентная схема : ИПП, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициклин 1000 мг 2 раза 10-14 дней;

Лучше с Де-нолом (240 мг 2 раза), так как он обладает небольшой антибактериальной активностью, улучшает репарацию (принимают после эрадикации еще 4-6 недель).