Показания к проведению лабораторных тестов
| Тест | Показания | ||
| Основные тесты | |||
| ТТГ | Для подтверждения тиреотоксикоза у пациентов с соответствующей клиникой или относящихся к группе риска | ||
| FТ4 | При подавлении уровня ТТГ | ||
| FТ3 | При подавлении уровня ТТГ и нормальном уровне FТ4 | ||
| At-ТПО | Для подтверждения аутоиммунного характера тиреотоксикоза (ДТЗ, АИТ). Доказана экономическая нецелесообразность одновременного определения At-ТПО и At-ТГ | ||
| At-рТТГ | При эутиреозе и эндокринной офтальмопатии. При оценке эффективности консервативного лечения ДТЗ. При оценке риска развития лекарственного и послеродового тиреоидита | ||
| Дополнительные тесты | |||
| СОЭ | Для подтверждения подострого тиреоидита | ||
| Стимуляция тиреолиберином | Выявление ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза | ||
| ХГТ | Хориокарцинома | ||
Диффузный токсический зоб (ДТЗ)- органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся при врожденном дефекте иммунологического контроля, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой.
Клиника:
1.Поражение сердечно-сосудистой системы(тахикардия, мерцательная тахиаритмия, высокое пульсовое давление, дисгормональная миокардиодистрофия, недостаточность кровообращения).
2.Синдром поражения центральной и периферической нервной системы (повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость при хорошей мотивации к труду, расстройства сна, тремор, красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов)
Глазные симптомы
-экзофтальм
-Дельримпля – широкое раскрытие глазных щелей (между верхним веком и радужной оболочкой полоска склеры).
-Грефе –повышенный блеск глаз.
-Кохера – отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз, между верхним веком и радужной оболочкой склера.
-Штельвага– редкое мигание
-Мебиуса- нарушение конвергенции
-Розенбаха- тремор век
-Мебиуса- нарушение конвергенции
-Мелинхома - при взгляде вниз дрожание век при смехе.
-Еллинека- гиперпигиентация век.
4. Синдром катаболических нарушений (снижение массы тела при повышенном аппетите, субфебрилетет, миопатия, остеопороз).
5. Синдром экзодермических нарушений (ломкость ногтей, волос).
6. Синдром поражения других желез внутренней секреции (нарушение функции надпочечников, дисфункция яичников, нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание), нарушение толерантности к глюкозе, повышенный распад АДГ, жажда, увеличение диуреза.
7. Претибиальная микседема (четко очерченное багрово-синюшное уплотнение на передне-медиальных поверхностях голени – отек аутоиммунного генеза).
8. Акропатия (утолщение фаланг пальцев рук вследствие отека и периостальных образований).
Диагностические критерии:
1. Клиническая картина тиреотоксикоза.
2. Лабораторное подтверждение тиреотоксикоза.
3. Как правило, диффузное увеличение щитовидной железы.
4. В 50% случаев клинически явная эндокринная офтальмопатия.
5. Диффузное усиление захвата радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии щитовидной железы.
6. Высокий уровень а/т к рецептору ТТГ и классических а/т к щитовидной железе (а/т к ТПО и ТГ).
Алгоритм диагностики ДТЗ
1. Подтверждение факта тиреотоксикоза. При ДТЗ повышение уровня свободного Т4 и снижение тиреотропного гормона.
2. Проведение УЗИ щитовидной железы, целью которого является определение V щитовидной железы, подтверждение факта диффузного снижения эхогенности ткани железы и выявление имеющихся узловых образований.
3. При подозрении на наличие частично или полностью загрудинного зоба, а также при наличии узловых образований с целью диф. диагностики ДТЗ и функциональной автономии проводится сцинтиграфия щитовидной железы.
Эндокринная офтальмопатия
Классификация
| Отечественная | Werner S.C. иPfanntnstiel | |
| Стадии | I.Припухлость век, ощущение «песка в глазах», слезотечение, отсутствие диплопии | I.Неинфильтративная (ретракция верхнего века -удивленный взгляд, нарушение конвергенции) |
| II.Диплопия, ограничение отведения глаз | II.Инфильтративная (изменение мягких тканей:отек век, хемоз, сухой конъюктивит) | |
| III.Неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва | III.Экзофтальм, лагофтальм | |
| IV Изменение глазодвигательных мышц (диплопия) | ||
| VЭрозия роговицы, неполное закрытие глазной щели | ||
| VIКомпрессия зрительного нерва | ||
| Фазы | -активная -неактивная |
*Экзофтальм
1 (небольшой) 15,9 мм, отек век.
2 (умеренный) 17,9 мм + поражение мышц
3 (выраженный) 22,8 мм, изъязвление роговиц, диплопия, резкое ограничение подвижности глазных яблок.
Лечение ДТЗ
-Основные методы лечения ДТЗ – использование тиреостатиков, хирургическое лечение с предшествующей подготовкой тиреостатиками и терапия радиоактивным йодом.
Консервативное лечение только при впервые выявленном (не рецидивном) диффузном зобе небольшого размера (до 40 мл) при отсутствии тяжелых осложнений тиреотоксикоза!
-Консервативное лечение проводится в течение 12-18 месяцев с использованием высоких стартовых доз тиреостатических препаратов 30–40 мг/сут. (тиамазол, мерказолил, метизол, тиамазол, тирозол, пропилтиорацил) по достижении эутиреоза с последующим переходом на поддерживающую дозу, используется также схема «блокируй и замещай» (использованием тиреостатиков и L–тироксина).
Побочные эффекты:
-аллергические реакции
-агранулоцитоз, сегментопения(контроль ОАК 1 раз в 7-10 дней!).
Симптоматическая терапия:
-В-адреноблокаторы с постепенной отменой под контролем АД, ЧСС.
-Седативная терапия.
Показания к оперативному лечению:
-аллергические реакции на тиреостатики,
-сегментопения,
-большие размеры зоба, симптомы сдавления
-загрудинное расположение зоба,
-мерцательная аритмия,
-сс недостаточность,
-выраженный зобогенный эффект тиреостатиков,
-неэффективность консервативной терапии, рецидивы,
-онкопатология,
-тиреотоксикоз тяжелой степени.
Оперативное лечение
Тиреоидэктомияезы. В среднем у 40% пациентов, которым предпринимается резекция щитовидной железы по поводу болезни Грейвса, развивается гипотиреоз. Гипотиреоз в этом случае является целью лечения и никак не осложнением.
Осложнения:парез гортани, гипопаратиреоз.
Радиактивный йод
-Высокоэффективный и безопасный метод терапии радиоактивным йодом 131. Терапия выбора у больных с послеоперационным рецидивом, у пожилых пациентов и при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
Противопоказания: беременность, грудное вскармливание.