ОСНОВНОЙ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ (ноябрь — март)

В этот период проводится систематическая тренировка организма всеми видами упражнений. Она является осно­вой лечения, так как решает задачи восстановления пато­логически измененных тканевых структур опорно-двига­тельного аппарата и активной коррекции сколиоза. Для тренировки используется широкий круг порядковых, ввод­ных, подготовительных, симметричных общеукрепляю­щих упражнений. В комплексе с перечисленными видами упражнений проводятся специальные корригирующие асимметричные и деторсионные упражнения по назна­чению врача ЛФК.

При верхнегрудном сколиозе, когда в искривление вов­лекается шейный отдел позвоночника, возникает асиммет­рия положения головы, шеи, надплечий и лопаток. Для активной коррекции основной верхнегрудной дуги искрив­ления позвоночника применяются асимметричные корри­гирующие упражнения, основанные на косом положении линии плечевого пояса. Изменение положения этой линии приводит к выгибанию основной дуги в обратную сторону и ее выравниванию в момент выполнения упражнения, если она не фиксирована. Наряду с асимметричными кор­ригирующими используются специальные упражнения, активно вытягивающие вверх голову, шею и верхнегруд­ной отдел позвоночника в положении лежа на груди.

Активная коррекция дуги искривления в шейном от­деле позвоночника достигается асимметричными накло­нами шеи и головы в сторону выпуклости дуги. Для зак­репления результатов коррекции верхнегрудной и шейной дуг искривления используются упражнения, увеличиваю­щие силовую выносливость мышц головы, шеи, плечевого пояса и спины, а также движения, увеличивающие под­вижность в межпозвоночных суставах.

Средне- и нижнегрудные сколиозы корригируются под­бором группы упражнений, действие которых основывает­ся на косой установке линии плечевого пояса. Они выпол­няются в асимметричных исходных положениях. При вы­полнении таких упражнений грудная дуга выгибается в обратную сторону и выравнивается.

Активная коррекция грудопоясничного сколиоза дости­гается в положении лежа на груди путем наклона корпуса в сторону выпуклости грудопоясничной дуги с упором ру­ки, согнутой в локтевом суставе, в эту выпуклость.

Поясничные сколиозы корригируются специальными асимметричными упражнениями, основанными на косой установке линии тазового пояса, выполняемыми в асим­метричных исходных положениях. Однако приступая к активной коррекции поясничного сколиоза, следует от­личать основную поясничную дугу от часто образующихся здесь поясничных противоискривлений.

Важное корригирующее значение имеет укрепление мышц спины на стороне выпуклости грудного, грудопоясничного и поясничного сколиозов. Для этой цели приме­няются симметричные упражнения с асимметричным отягощением руки или ноги. Таким образом избирательно тренируются мышцы спины на выпуклой стороне грудного или поясничного сколиоза.

При подборе специальных корригирующих упражне­ний, выполняемых в асимметричных исходных положе­ниях, учитывается клиническая картина динамического равновесия между основной дугой и компенсаторными противоискривлениями. В случаях неуравновешенных дуг искривления позвоночника (декомпенсация сколиоза) при­меняются упражнения в асимметричных исходных поло­жениях для того, чтобы воздействовать на основную дугу, отклоняющую корпус в сторону от срединной линии тела. Такое воздействие создает условия для уменьшения деком­пенсации сколиоза.

В ряде случаев при выполнении корригирующих упраж­нений целесообразно использовать короткий рычаг сог­нутой руки, а при деторсионных — согнутой ноги. При применении короткого рычага руки или ноги оказывается меньшее корригирующее воздействие, не нарушающее динамическое равновесие между основной и компенса­торными дугами. Исходя из этих принципов, специальные корригирующие упражнения следует назначать с учетом декомпенсации и компенсации сколиоза.

В случаях клинически и рентгенологически установ­ленного прогрессирования деформации позвоночника одно или оба противоискривления могут превратиться в типич­ные сколиотические дуги. Поэтому подбор специальных корригирующих упражнений должен быть дифференци­рованный и исходить из характера изменений основной и компенсаторных дуг искривления позвоночника под влия­нием лечения.

При подборе упражнений следует учитывать не только боковое искривление позвоночника, но и сочетание его с увеличенными или уменьшенными физиологическими изгибами в сагиттальной плоскости. С учетом этого прово­дить активную коррекцию специальными упражнениями не только бокового искривления позвоночника, но и кор­ригировать сагиттальные кривизны, которые оказывают влияние на прогрессирование сколиоза (кифосколиоз, грудной лордоз, поясничный гиперлордоз, круглая и кругловогнутая спина).

Активная коррекция сколиоза включает в себя методы самокоррекции и самовытяжения. Для их применения используются корригирующие упражнения стоя или сидя у зеркала. Они направлены на исправления дефектов ско­лиоза и нарушений осанки. С помощью таких упражнений уменьшается асимметрия расположения частей тела, укрепляются мышцы, сближающие лопатки при расхожде­нии их углов, а также поднимающие опущенную лопатку и надплечье вверх. Специальными упражнениями изби­рательно укрепляются ослабленные мышечные группы плечевого пояса и мышцы спины в зоне основной дуги искривления позвоночника. Применяются упражнения, растягивающие и укрепляющие укороченные передние грудные мышцы, при сведении плеч вперед, особенно при кифосколиозах. Одновременно с этим укрепляются ослаб­ленные и растянутые мышцы, сближающие лопатки.

При декомпенсированных сколиозах выравнивается отклонение корпуса в сторону от срединной линии тела волевым напряжением мышц туловища, стоя или сидя у зеркала. Боковое отклонение и торсия позвоночника вызы­вают нарушение параллельности расположения плечевого и тазового поясов. Происходит поворот тела от его фрон­тальной плоскости. Для восстановления правильной позы, стоя у зеркала, применяются упражнения на самокор­рекцию. В этом же положении волевым напряжением мышц выравнивается опущенная вниз половина таза при его перекосе.

Достигнутая локальным воздействием коррекция ско­лиоза закрепляется систематической тренировкой нервно-мышечной системы симметричными общеукрепляющими упражнениями, а также развивающими силовую выносли­вость мышц. Создается "мышечный корсет". При этом тренировка ведется по принципу "рассеянной мышечной нагрузки" и постепенного увеличения дозировки упражнений. Для развития силовой выносливости мышц исполь­зуются отягощения и сопротивления. При мышечной нагрузке следует ориентироваться на показатели проб си­ловой выносливости мышц и динамометрии. Соблюдается принцип правильного соотношения нагрузки на мышцы спины и живота (пропорция 1:2; 1:3). В большей степени нагрузка дается на мышцы спины как более слабые, в связи с особенностями статики человека: одинаковая на­грузка на мышцы спины и живота нередко вызывает миалгии мышц живота, особенно у младших детей.

Большая часть общего комплекса упражнений прово­дится в положении лежа. Это положение обладает рядом лечебных факторов:

· разгружает позвоночник от тяжести тела;

· снимает асимметричное давление на ростковые зоны позвонков, замедляя прогрессирование сколиоза и обра­зование клиновидности позвонков;

· уменьшает сцепление между позвонками, создавая свободу их движению при выполнении специальных кор­ригирующих и деторсионных упражнений, способствуя, таким образом, активной коррекции сколиоза;

· в определенной степени пассивно выравниваются нефиксированные изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости;

· при выполнении упражнений в этом положении удлиняется рычаг туловища и конечностей для работы мышц, что усиливает их сокращение и этим самым умень­шает асимметрию тонуса мышц, расположенных на вог­нутой и выпуклой сторонах сколиоза.

В комплекс упражнений, который содержит урок, включаются движения, активно вытягивающие позвоноч­ник по продольной оси волевым напряжением мышц. В момент вытяжения позвоночника сближенные точки при­крепления укороченных мышц на вогнутой стороне ско­лиоза удаляются, и мышцы растягиваются. Это служит стимулом для их укрепления и улучшения трофики. На выпуклой стороне сколиоза мышцы растянуты, так как точки прикрепления их удалены. При вытяжении позво­ночника точки прикрепления мышц сближаются, что так­же создает условия для улучшения их трофики и укрепле­ния. Одновременно с этим при вытягивании позвоночника выравниваются его нефиксированные дуги искривления.

Одной из лечебных задач является развитие и совер­шенствование функций равновесия и координации движе­ний при балансировании тела. Эти функции у детей, боль­ных сколиозом, несколько снижены. Для этой цели приме­няется группа упражнений в статическом и динамическом равновесии с разной степенью сложности, на широкой и узкой опорах. Для развития функции равновесия также используются упражнения по методу Хаглюнга—Зиль-берштейна с предметами на голове.

В структуре урока лечебной гимнастики обязательно предусматриваются различные виды дыхательных упраж­нений для развития и совершенствования механизмов грудного, диафрагмального и полного дыхания. Дыхатель­ные упражнения следует рассматривать как способ актив­ной коррекции сколиоза.

По назначению врача ЛФК они используются и для восстановления тканевых структур, обеспечивающих ды­хательный акт. Сюда относятся движения для тренировки верхне-, средне- и нижнегрудного дыхания. Выполняются упражнения в одностороннем (асимметричном) дыхании, а также расширяющие и увеличивающие подвижность грудной клетки. Особенно ценны упражнения, расширяю­щие одну половину грудной клетки в зоне западения ребер­ных дуг, на вогнутой стороне грудного сколиоза; выпол­няются лежа на боку. Целенаправленно используются спе­циальные дыхательные упражнения, восстанавливающие и укрепляющие дыхательную мускулатуру, а также увели­чивающие силу вдоха и выдоха. Для увеличения силы дыхательных мышц применяются упражнения с отягоще­нием дозированными грузами, которые кладутся на грудь или живот в зависимости от лечебных задач восстанов­ления дыхания. С помощью специальных дыхательных упражнений восстанавливается нарушенная подвижность диафрагмы и увеличивается сила диафрагмальных мышц. Это особенно важно при грудопоясничных сколиозах, при которых диафрагма прикрепляется на уровне вершины дуги искривления позвоночника. Дифференцированное применение различных видов дыхательных упражнений позволяет более эффективно восстанавливать дыхательную мускулатуру при различных типах сколиоза и увеличивать экскурсии грудной клетки, жизненную емкость легких, а также уменьшать асимметрию и асинхронность дыха­тельных движений на вогнутой и выпуклой сторонах груд­ного сколиоза.

В этот период лечения решаются задачи формирования осанки. С этой целью используются приемы воспитания и закрепления навыков правильного держания тела: мето­ды воспитания мышечно-суставного чувства, зрительного контроля, систематические сигналы учителя в ходе урока. Волевым напряжением и расслаблением определенных мы­шечных групп вырабатывается умение выравнивать самим ребенком положение головы, надплечий, сведенные вперед плечи, лопатки, а также туловище при его отклонении в сторону. Такая самокоррекция уменьшает дефекты сколио­за и нарушения осанки. Волевая коррекция указанных дефектов требует от самого ребенка осознанного понимания ее необходимости, а от учителя — повседневного кропотли­вого труда по воспитанию и закреплению правильной осан­ки. Для уменьшения асимметрии расположения частей тела применяются упражнения, развивающие силовую выносливость мышц и умение ребенка воспринимать раз­ницу между правильным и неправильным положением тела в течение всего дня.

В случаях врожденного сколиоза, при аномалии разви­тия позвоночника и грудной клетки специальные корри­гирующие и деторсионные упражнения, выполняемые в асимметричных исходных положениях, не применяются, поскольку они могут увеличить подвижность (мобиль­ность) дефектного отдела позвоночника и этим самым спо­собствовать дальнейшему прогрессированию сколиоза. При врожденных сколиозах используются главным образом симметричные общеукрепляющие упражнения, а также симметричные упражнения с асимметричным отягоще­нием, укрепляющие мышцы спины на выпуклой стороне грудного, грудопоясничного и поясничного сколиозов.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ (апрель — май)

Основной задачей данного периода является закрепле­ние коррекционно-восстановительного эффекта, достиг­нутого в основном периоде лечения. Продолжается восстановление опорно-двигательного аппарата средствами и ме­тодами лечебной гимнастики. Цель этих мероприятий — предупреждение дальнейшего прогрессирования торсии и бокового искривления позвоночника. Эти два фактора определяют изменения в клиническом течении сколиоза под влиянием лечения.

В заключительном периоде, как и в основном, продол­жается тренировка всех систем организма и локальная коррекция сколиоза различными видами специальных асимметричных упражнений. При этом учитываются инди­видуальные особенности течения сколиоза у каждого ре­бенка по клиническим признакам во взаимосвязи с функ­циями внутренних органов.

О взаимосвязи деятельности внутренних органов со сколиотической болезнью судят по анализу тестов сердечно-­сосудистой системы на физическую нагрузку, а также динамометрии, спирометрии и антропометрии. Пере­численные показатели определяются в конце этого периода лечения. Увеличение их свидетельствует о расширении функциональных резервов организма, а уменьшение ука­зывает на их снижение.

Начиная со второй половины данного периода, физи­ческая нагрузка на уроках лечебной гимнастики постепен­но снижается. Это связано с переходом учащихся к самос­тоятельным занятиям физическими упражнениями дома в летние каникулы.

В этом периоде лечения, так же как и в основном, подбор специальных корригирующих упражнений и мето­дика их применения зависят от степени и типа сколиоза, его компенсации или декомпенсации. Детям с декомпенсированной формой сколиоза I степени, без наличия противоискривлений, не всегда показано применение специальных корригирующих упражнений в асимметричных исходных положениях, поскольку корригирующее воздействие на основную дугу искривления, отклоняющую корпус в сторо­ну от срединной линии тела, может вызвать ее умень­шение, что способствует переходу декомпенсированного сколиоза в компенсированный.

Активная коррекция компенсированного сколиоза I степени осуществляется большей частью комплексом сим­метричных общеукрепляющих упражнений с включением в него специальных корригирующих упражнений, осно­ванных на симметричной установке линии плечевого и тазового поясов. При компенсированных сколиозах I степе­ни без наличия противоискривлений, расположенных вы­ше или ниже основной дуги, используются симметричные общеукрепляющие упражнения. Во всех случаях компен­сированного и декомпенсированного грудного и пояснич­ного сколиозов I степени наряду с применением симмет­ричных общеукрепляющих и специальных корригирующих упражнений широко используются симметричные упраж­нения с асимметричным отягощением руки или ноги. Та­кие виды упражнений избирательно укрепляют ослаблен­ные мышцы спины, расположенные на стороне выпуклос­ти сколиозов.

Сколиоз II степени по сравнению со сколиозом I сте­пени характеризуется более увеличенным углом основной дуги искривления и выраженной торсией позвонков, а также определяемыми противоискривлениями, полуфик­сированными основными дугами и образованием клиновидности позвонков. С учетом этих особенностей при ско­лиозе II степени шире применяются специальные корриги­рующие и деторсионные упражнения.

При декомпенсированных сколиозах, когда основная дуга искривления превалирует над противоискривлениями и отклоняет корпус в сторону, корригирующее воздействие специальными упражнениями направлено на основную дугу, чтобы, уменьшив ее, создать лучшие условия для перевода декомпенсированной формы сколиоза в компенси­рованную.

При компенсированных сколиозах II степени основная дуга уравновешена противоискривлениями. Исходя из это­го, воздействие на нее специальными корригирующими упражнениями должно проводиться так, чтобы, корриги­руя основную дугу, не увеличить компенсаторные дуги противоискривлений. Увеличение их приводит к наруше­нию динамического равновесия, сложившегося между основной дугой и противоискривлениями. Это может спо­собствовать декомпенсации сколиоза II степени. Поэтому активную коррекцию основной дуги необходимо проводить специальными упражнениями так, чтобы они не оказы­вали отрицательного влияния на противоискривления: путем сгибания руки в локтевом суставе образовывать корот­кий рычаг. При выполнении деторсионных упражнений можно использовать короткий рычаг ноги, сгибая ее в коленном и тазобедренном суставах. Так же, как и при сколиозе I степени, нужно применять симметричные упражнения с асимметричным отягощением. Выгибание нефиксированной основной дуги в обратную сторону про­водится специальными корригирующими упражнениями, основанными на косой установке линии плечевого и тазо­вого поясов.

При сколиозе II степени мышечный рельеф спины и живота, тазового и плечевого поясов патологически изме­нен больше, чем при сколиозе I степени. Поэтому восста­новление и укрепление ослабленных мышечных групп проводится дифференцированным подбором упражнений, которые избирательно укрепляют те или иные ослабленные мышечные группы, предупреждая их атрофию. Специаль­ными упражнениями укрепляются растянутые мышцы, расположенные в зоне выпуклости грудных и поясничных сколиозов и реберного выступа. Одновременно с этим рас­тягиваются укороченные мышцы в области вогнутости грудного и поясничного сколиозов. Проводится пассивное выравнивание дуг искривления поясничных и грудных сколиозов корригирующими укладками: лежа на боку, на валике, подложенном под реберный выступ; на вершину поясничной дуги кладется груз (мешочек с песком).

Свои особенности имеет активная коррекция сколиоза III степени. При нем наблюдается резко выраженная де­формация позвоночника и грудной клетки, а также патоло­гическое изменение рельефа мышц. Основные и компенса­торные дуги могут быть в фиксированном или полуфикси­рованном состоянии. Учитывая это, специальные упражне­ния направляют на коррекцию полуфиксированной основ­ной дуги искривления, сохраняющей подвижность. При назначении специальных корригирующих упражнений так же, как и при сколиозах I и II степеней, необходимо опре­делить форму сколиоза (компенсированная или декомпенсированная).

Подбирая упражнения, надо принимать во внимание выраженность изменения физиологических и патологи­ческих изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости и сочетание их с различной степенью сколиоза, так как патологические гиперлордозы и кифозы оказывают отри­цательное влияние на клиническое течение бокового иск­ривления позвоночника. Так, например, при кифосколиозе и фиксированной круглой спине целью коррекции сагит­тальных изгибов позвоночника является укрепление глубо­ких мышц спины, растяжение передней продольной и боковой связок позвоночника. При этом также укрепляют­ся мышцы, удерживающие лопатки в правильном поло­жении, и длинные мышцы спины. Одновременно растяги­ваются укороченные передние грудные мышцы. Грудной лордосколиоз исправляется специальными упражнениями, кифозирующими грудной отдел позвоночника. Вместе с этим растягиваются межостистые связки и укороченные мышцы спины в зоне углубления грудного лордосколиоза. Результаты кифозирования закрепляются развитием сило­вой выносливости длинных мышц спины.

Необходимо помнить, что у больных сколиозом III сте­пени нарушена функция внешнего дыхания. Для восста­новления и развития механизмов внешнего дыхания под­бираются специальные дыхательные упражнения, умень­шающие западение реберных дуг на вогнутой стороне ско­лиоза и увеличивающие подвижность грудной клетки, а также укрепляющие дыхательную мускулатуру. Целенап­равленно применяются специальные упражнения, разви­вающие ритм дыхания и согласование его с движениями частей тела. Специальной тренировкой развивается сила вдоха и выдоха, увеличивается подвижность диафрагмы и укрепляется ее мышца.

Таким образом, многоцелевая активная коррекция ско­лиоза проводится последовательно, путем решения различ­ных для каждого периода лечения задач. Сущность этих задач зависит от клинической картины сколиоза и тех изменений, которые происходят под влиянием комплекс­ного лечения.

Воздействие физических упражнений на сколиоз идет в разных направлениях: 1) стабилизирующее влияние на позвоночник; 2) корригирующее воздействие на дефор­мацию позвоночника и грудной клетки; 3) улучшение функциональной способности грудной клетки; 4) выра­ботка правильной осанки; 5) общеукрепляющее воздействне на организм, направленное на улучшение деятельности всех его систем.

Примерный перечень формулируемых в плане урока ЛФК лечебных задач представлен в приложениях 1, 2.