Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена

В настоящее время описано более 600 видов наследственных нарушений обмена. При большинстве из этих заболеваний пора­жение центральной нервной системы приводит к возникновению так называемого сложного дефекта, т. е. к различным сочетаниям интеллектуальной недостаточности с поражениями двигательной системы, с недоразвитием речи, нарушениями зрения, слуха, с эмо­ционально-поведенческими расстройствами и судорожными при­падками.

Несмотря на то что все эти заболевания имеют характерные клинические проявления, решающее значение для их диагностики имеют данные биохимических исследований. При врожденных де­фектах обмена наряду с поражением ЦНС обычно имеет место Патология сердечно-сосудистой и эндокринной систем, печени, почек, костной системы, органов зрения, слуха и т. п.

Особенностью наследственных нарушений обмена является их прогрессирующее течение, особенно при отсутствии ранней диаг­ностики и своевременных лечебно-коррекционных мероприятий.

В зависимости от характера обменных нарушений выделяют несколько групп этих заболеваний.

Одну из групп составляют болезни, обусловленные нарушения­ми жирового обмена. При них происходит накопление продуктов обмена жиров в клетках нервной системы и других тканях, что приводит к гибели нервных клеток.

К таким заболеваниям относится болезнь Тея — Сакса, описан­ная в 1881 и 1887 г. Первые признаки болезни проявляются в 4— 6 месяцев, когда до того активный и нормально развивающийся ребенок постепенно теряет интерес к окружающему, становится вялым, перестает удерживать голову, не тянется к игрушке, не фиксирует взгляд на окружающих предметах и лицах. При спе­циальном обследовании обнаруживается снижение зрения вплоть до полной слепоты. Затем возникают судорожные приступы и тя­желое слабоумие. Заболевание быстро прогрессирует.

Для диагностики заболевания важное значение имеет обследо­вание глазного дна, которое позволяет выявить характерный приз­нак болезни—вишнево-красное пятно («вишневую косточку»), окруженное серовато-белым ободком; на более поздних стадиях заболевания обнаруживается атрофия диска зрительного нерва. Диагноз подтверждается биохимическим исследованием крови. В настоящее время разработана внутриутробная диагностика болез­ни Тея—Сакса путем исследования околоплодной жидкости. При наличии заболевания плода показано прерывание беременности.

Примером наследственного заболевания, обусловленного нару­шением обмена веществ, входящих в состав соединительной тка­ни, является гаргоилизм. Название заболевания отражает харак­терные особенности внешнего облика больных, которые напоми­нают уродцев (гаргоил), изображенных на соборе Парижской богоматери. Голова больных обычно увеличена в размере, харак­терны грубые черты лица с нависающим лбом, запавшим пере­носьем, широко расставленными глазами. У них наблюдаются большой язык и неправильный рост зубов. Они небольшого роста, руки и ноги короткие. Характерны искривления грудной клетки, позвоночника, пупочные и паховые грыжи, увеличение размеров живота. При обследовании внутренних органов отмечается увели­чение печени, селезенки, расширение границ сердца.

Больные отстают в психическом и физическом развитии. Сте­пень выраженности снижения интеллекта различна, но во всех слу­чаях наблюдается постепенное ухудшение зрения и слуха.

С помощью биохимических методов исследования было обнару­жено, что в основе данного заболевания лежат нарушения обме­на особых веществ — мукополисахаридов. Поэтому иначе гаргоилизм называется мукополисахаридозом.

Такие больные нуждаются в комплексном лечении и наблю­даются у ряда специалистов: педиатра, невропатолога, эндокри­нолога, ортопеда. Им также показаны лечебная физкультура и занятия с логопедом.

Среди наследственных заболеваний обмена веществ большую группу занимают болезни, связанные с нарушением обмена ами­нокислот. Большинство из них проявляется уже на первом-втором году жизни в виде кожных аномалий, отставании психомоторно­го развития, судорог.

Эти нарушения прогрессируют, и в дальнейшем у ребенка об­наруживаются тяжелые речевые, интеллектуальные, двигательные и эмоциональные отклонения. Их специфика и темп течения забо­левания зависят от вида биохимического дефекта. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения этих заболеваний путем диетического питания с исключением из пищевого рациона продуктов, содержащих аминокислоты, которые не усваиваются организмом.

Наиболее распространенным видом этих заболеваний являет­ся фенилкетонурия (ФКУ). 12% от общего числа умственно отста­лых детей составляют дети с ФКУ.

При этом заболевании нарушается обмен одной из важных аминокислот — фенилаланина, в связи с недостатком или полным отсутствием необходимого для обмена фермента. Это приводит к накоплению в организме особых токсических веществ, поражаю­щих нервную систему.

Первые признаки заболевания проявляются уже в период новорожденности или несколько позже. Прежде всего обращает на се­бя внимание внешний вид ребенка: светлые волосы, голубые гла­за, слабая пигментация кожи. Кроме того, от больных исходит своеобразный «затхлый мышиный» запах. Дети либо вялые, адинамичные, или, наоборот, чрезмерно беспокойные, постоянно кри­чат, плохо спят, слабо сосут, много срыгивают.

Отставание в психомоторном развитии выявляется на первом году жизни. Задержано формирование всех двигательных навыков:

ребенок начинает поздно держать голову, сидеть, стоять, ходить. Вначале отставание в моторном развитии проявляется на фоне общей мышечной ослабленности, низкого мышечного тонуса (ги­потонии), затем мышечный тонус может повышаться и у ребенка развиваются спастические парезы и параличи. Ребенок обычно с большим опозданием осваивает навык ходьбы, походка у него не­устойчивая, выражены нарушения координации движений, могут наблюдаться непроизвольные движения в отдельных частях тела, в руках, отмечается дрожание пальцев вытянутых рук. Обращает на себя внимание нарастающее косоглазие и мелкие непроизволь­ные движения глазных яблок (нистагм).

У многих детей уже в первые месяцы жизни появляются кож­ные изменения в виде экссудативного диатеза, дерматитов, экзе­мы. Раннее появление экзематозного поражения кожи указывает на более тяжелый характер заболевания.

Прогностически неблагоприятными признаками являются также микроцефалия и судорожные припадки, которые проявляются обычно во втором полугодии жизни.

Кроме того, многие дети отстают в росте.

Во всех случаях нарушено формирование речи, у большинства детей она почти полностью отсутствует в дошкольном возрасте. У других она бедна, односложна, ребенок затрудняется в построе­нии предложений, могут наблюдаться эхолалии и персеверации, т. е. склонность к построению слов или фраз взрослого или повто­рение одних и тех же собственных слов.

Нарушения психического развития проявляются прежде всего в виде снижения интеллекта, которое у большинства нелеченных больных прогрессирует. При тяжелых формах заболевания у детей не формируются навыки самообслуживания, опрятности. Кроме то­го, наряду с интеллектуальной недостаточностью выявляются и разнообразные нарушения эмоциональной сферы и поведения. Де­ти не стремятся к общению, эмоции их бедные и неадекватные, у некоторых из них наблюдаются немотивированные страхи. По особенностям нарушений эмоциональной сферы больные с фенилкетонурией могут напоминать детей с аутизмом.

Нарушения поведения у детей с фенилкетонурией проявляют­ся в виде общей расторможенности, аффективной возбудимости, часто с приступами гнева и агрессивности. Во всех случаях наблю­даются резко выраженные нарушения регуляции своего поведения и функции активного внимания.

Диагноз заболевания ставится на основе исследования содер­жания фенилаланина в плазме крови и определения избыточно­го выделения с мочой кетокислот.

Основу лечения составляет специальная диета с ограничением белков, с добавлением углеводов, минеральных солей и витаминов. Широко применяются специальные белковые гидролизаты: лофенолак, кетонил, цимогран, минафен и др. Из рациона питания исключаются все продукты с большим содержанием белка: мясо, яйца, сыр, творог, орехи и др. В строго ограниченном количестве даются молоко и картофель. В питание ребенка включаются такие продукты, как морковь, капуста, помидоры, салат, яблоки, апельси­ны, мед, варенье. В ходе лечения постоянно проводятся биохимиче­ские исследования.

Если в семьях кроме детей с фенилкетонурией имеются и здо­ровые братья и сестры, то рекомендуется, чтобы они с раннего воз­раста находились под наблюдением педиатра и детского невропа­толога или психиатра.

Рис. 16. Ребенок с синдромом Лоу

Существуют и другие наследственные нарушения обмена амино­кислот, приводящие к умственным и речевым аномалиям. Так, в основе гистидинемии лежит врожденное отсутствие или резкая недостаточность фермента гистидазы, что приводит к повышению содержания в крови гистидина, а последний оказывает токсиче­ское воздействие на центральную нервную систему.

При полном отсутствии фермента заболевание проявляется в первые месяцы жизни и быстро прогрессирует, часто приводя к смертельному исходу.

При малой активности фермента заболевание развивается по­степенно и проявляется в виде отставания в умственном и речевом развитии; кроме того, у этих детей часто наблюдаются наруше­ния слуха. У многих детей отмечаются эмоционально-поведенческие расстройства в виде повышенной возбудимости, агрессивности, страхов.

Внешний облик детей несколько напоминает больных с фенилкетонурией: дети также светловолосые и голубоглазые.

Диагноз подтверждается биохимическими исследованиями.

Основу лечения составляет диетическое питание. Грудное мо­локо рекомендуется сочетать со специально адаптированными смесями «Малютка», «Малыш», показано добавление в рацион фруктовых соков, затем пюре, киселя. Более старшим детям по­казан безбелковый хлеб, говяжьи почки, кукурузная мука, карто­фель, растительное масло, треска. Все продукты животного проис­хождения включаются в рацион питания очень осторожно, с уче­том содержания гистидина в крови.

Выраженные отклонения развития могут наблюдаться и при многих других обменных заболеваниях. Так, в 1952 г. описано врож­денное обменное нарушение, при котором глубокая умственная от­сталость сочетается с дефектами зрения и почечными аномалиями. Заболевание называется по имени описавшего его автора: синдром Лоу, или глазно-почечно-мозговой синдром (см. рис. 16). Его основными признаками являются: умственная отсталость; глазные дефекты в виде врожденной катаракты, врожденной глаукомы, необратимых изменений сетчатки и других расстройств, приво­дящих, как правило, к полной слепоте; резкая мышечная гипото­ния и нарушения функции почек.

Заболевание проявляется с рождения в виде выраженной мы­шечной гипотонии со снижением сухожильных рефлексов, которая часто сочетается с врожденной катарактой. Постепенно развива­ются почечная недостаточность и особая почечная форма рахита. Первые признаки рахита обычно появляются уже к году. Боль­ные отстают в росте, у них выражены костные и суставные изме­нения, характерны своеобразные позы.

Обращает на себя внимание вид больных: большая голова с выступающими лобными буграми, удлиненное лицо, большие уши и крючковатый нос, узкие зрачки.

Умственная отсталость с возрастом прогрессирует и часто со­четается с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности; изредка наблюдается судорожный синдром.

Синдром Лоу можно заподозрить по представленным выше кли­ническим проявлениям, однако окончательный диагноз ставится на основе лабораторного подтверждения.