M80 Остеопороз с патологическим переломом
Оглавление
1. МЕТОДОЛОГИЯ __________________________________________________ 3
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ _______________________________ 4
2.1. Определение остеопороза
2.2. Коды по МКБ-10
2.3. Классификация
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ _____________________________________________ 6
4. ФАКТОРЫ РИСКА ______________________________________________ 7
5. СКРИНИНГ _____________________________________________________ 8
6. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА __________________________________ 8
6.1. Клиническое обследование при подозрении на остеопороз
6.2. Инструментальная диагностика остеопороза
6.2.1. Денситометрия
6.2.2.Рентгенологическое обследование
6.2.3. Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз
6.3.Формулировка диагноза
6.4. Дифференциальная диагностика
6.5.Особенности диагностики остеопороза у мужчин
6.5.1. Факторы риска переломов у мужчин (А)
6.5.2. Клинические проявления у мужчин
6.5.3.Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин
6.6. Диагностика глюкокортикоидного остеопороза
6.6.1.Клиническая оценка пациента, принимающего ГК
6.6.2. Дополнительные методы исследования у больных, принимающих ГК
6.6.2.1. Денситометрия
6.6.2.2. Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК
6.6.2.3.Рентгенографическое обследование
7.6.2.4. Лабораторное обследование
6.6.3. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)
6.7. Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX)
6.7.1. Особенности подсчета FRAX у больных, принимающих системные глюкокортикоиды
7. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ______________ 15
7.1. Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше
7.2.Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК
7.3. Показания для назначения лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК
8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ _____________________________________ 18
8.1. Немедикаментозная терапия остеопороза
8.2. Лекарственная терапия пациентов с ОП
8.2.1. Ведение женщин с ОП
8.2.2. Лечение ОП у мужчин
8.2.3. Лечение пациентов с ГКОП
8.3. Основные принципы лечения
8.4.Мониторинг состояния пациентов с ОП
8.5.Показания к консультации специалистов
8.6.Показания к госпитализации больного с ОП
9. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА ___________________________________ 23
10. ПРИЛОЖЕНИЯ:
Приложение 1.Перечень диагностических мероприятий в первичном звене здравоохранения ____________________________________________________ 24
Приложение 2.Перечень лечебных мероприятий ___________________________ 25
11. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _____________________________________________ 25
Список сокращений
ДРА-двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
ОП – остеопороз
ГК - глюкокортикоиды
ГКОП – глюкокортикоидный остеопороз
ПМОП –постменопаузальный остеопороз
МПК– минеральная плотность кости
ИМТ - индекс масс тела
КУС - костная ультрасонометрия
СО – стандартное отклонение
МЕТОДОЛОГИЯ
Клинические рекомендации разработаны на основе Клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу (2009, 2012) и клинических рекомендаций по глюкокортикоидному остеопорозу Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России (2013).
Данное издание рекомендаций основано на информационном поиске, проведенном за период времени, прошедший после завершения поиска в рамках предыдущих редакций (с апреля 2012 по февраль 2014г.). Для обеспечения полноты сбора информации поиск был проведен в Кокрановской электронной библиотеке (Cochrane Trial Registry) и в системе PubMed/MedLine. В поиск были включены только разрешенные на территории Российской Федерации препараты. Поиск был ограничен систематическими обзорами и мета-анализами. В случае обнаружения подобных публикаций проводилась критическая оценка качества и применимости данных систематического обзора (мета-анализа) к российским условиям. В случае применимости данных систематического обзора (мета-анализа) проводился дополнительный поиск отдельных качественных публикаций по данной теме, опубликованных позже даты окончания поиска в систематическом обзоре (мета-анализе). В случае неприменимости данных систематического обзора (мета-анализа) поиск отдельных публикаций проводился за весь период после даты окончания поиска в уже существующих рекомендациях.
Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций, или же в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведенной схемой.
Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций
A | · высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
B | · высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
C | · когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
D | · описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов |
В каждом разделе сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные клинические рекомендации.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Определение остеопороза
Остеопороз (ОП)– системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.
Коды по МКБ-10
Классификация
В настоящее время используется классификация, принятая Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г. (Остеопороз. Клинические рекомендации, 2009)
А. Первичный остеопороз:
1 Постменопаузальный остеопороз (I тип)
2 Сенильный остеопороз (II тип)
3 Ювенильный остеопороз
4 Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз:
I Заболевания эндокринной системы
1 Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко- Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3 Гипогонадизм
4. Гиперпаратиреоз
5 Сахарный диабет (инсулинозависимый)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3 Анкилозирующий спондилоартрит
III Заболевания органов пищеварения
1 Состояние после резекции желудка
2. Мальабсорбция
3 Хронические заболевания печени
IV. Заболевания почек
1 Хроническая почечная недостаточность
2 Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони
V. Заболевания крови
1 Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы
VI. Другие заболевания и состояния
1 Иммобилизация
2. Овариэктомия
3 Хронические обструктивные заболевания легких
4 Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6 Нарушения питания
7 Трансплантация органов
VII Генетические нарушения
1 Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3 Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез)
4 Гомоцистинурия и лизинурия
VIII Медикаменты
1.Кортикостероиды
2.Антиконвульсанты
3.Иммунодепрессанты
4.Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
5.Антациды, содержащие алюминий
6.Тиреоидные гормоны
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше ОП выявляется у 34% женщин и 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн. человек. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертности и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения. При одномоментном эпидемиологическом исследовании среди городского населения России, оказалось, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Наиболее распространены переломы позвонков. Так, распространенность остеопоротических переломов позвонков в в популяции жителей России 50 лет и старше составляет около 10%, причем одинакова у мужчин и женщин. Исследование, проведенное в 2008-2009 гг. в четырех городах России, показало, что частота переломов проксимального отдела бедра составляла 239 случаев на 100 000 населения. При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной. Летальность в течение первого года после этого перелома составляет от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз выше общегородских показателей смертности у лиц того же возраста. У больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.
ФАКТОРЫ РИСКА
При остеопорозе нет характерной, в том числе ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретает особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациентов с факторами риска остеопороза и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска с целью дальнейшего обследования для диагностики или исключения остеопороза.
Таблица 1
Таблица 2
Факторы риска падений
Модифицируемые факторы риска | Немодифицируемые факторы риска |
· Низкая физическая активность (В) · Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела (С) | · немощность (А) · нарушения зрения (В) · снижение клиренса креатинина (В) · нарушения сна (В) |
СКРИНИНГ
Скрининг на остеопороз должен проводиться в группах риска остеопороза и переломов, в первую очередь, среди женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на людей, перенесших переломы при минимальной травме. Своевременная диагностика ОП и адекватное лечение позволят предотвратить у них «каскад» переломов, характерных для ОП.
В качестве скрининга наиболее целесообразен FRAX - метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска. FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10 лет. FRAX рассчитывается для жителей России по российской модели. Наиболее точно расчет проводится в интернете по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Возможно также вычисление FRAX с помощью специальных таблиц либо калькулятора.
Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, ДРА) нецелесообразен. Вместе с тем, рекомендуется проводить ДРА денситометрию всем женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет или мужчинам между 50 и 70 годами при наличии у них клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная ультрасонометрия - КУС).
ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Диагноз устанавливается:
- клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);
- либо при проведении ДРА денситометрии позвоночника и/или бедра (А).
Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D).
Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В)
· хроническая или впервые возникшая боль в спине
· потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии)
· расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз)
· расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков)
Боль в спине является неспецифическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический компрессионный перелом позвонка можно, если есть сочетание ее хотя бы с одним из следующих признаков (В):
– дебют боли в возрасте старше 50 лет,
– указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести,
– связь с травмой,
- предшествующие переломы,
– возраст старше 55 лет,
– длительный прием ГКС.
Оценка риска падений
Проводится у всех людей старше 65 лет. Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
- невозможность пройти без остановки 100метров
- невозможность подняться со стула без опоры на руки
- частые падения в анамнезе
Денситометрия
Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия - измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) – методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (А).
Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т- критерий) применимы только для ДРА денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (т.н. «центральная» или «аксиальная» ДРА денситометрия). При невозможности проведения аксиальной ДРА денситометрии для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин.
Таблица 3
В пери- и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет (А)
Показания для проведения оценки минеральной плотности костей при первичном обследовании (А)
- Женщины в возрасте 65 лет и старше
- Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов
- Мужчинам в возрасте 70 лет и старше
- Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов
- Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы)
- Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
- Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.
I. Форма:
- Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический).
- Остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).
II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.
III. Динамика заболевания:
- Положительная динамика - прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов
- Стабилизация - нет новых переломов костей, динамика МПК ±2% за год.
- Прогрессирование - новые переломы и/или снижение МПК более чем на 3% за год.
Пример: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом Th10 позвонка, переломом лучевой кости, прогрессирующее течение. МКБ 10: М80.0
Денситометрия
ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК (А). При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК (D).
Лабораторное обследование
Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.
Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)
· Наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома · Возраст 70 лет и старше · Т-критерий ≤ -1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий ≤-2 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет) |
Таблица 4
Ведение женщин с ОП
Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.
При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).
Азотсодержащие бисфосфонаты
· У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков (А)
· У женщин в постменопаузе алендронат, золедроновая кислота и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат – и переломов предплечья (А)
· Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А)
· Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В)
Деносумаб
- Деносумаб увеличивает МПК позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с ПМОП. Продолжительность лечения до 6 лет (А)
Терипаратид
- Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А).
- Показан для лечения тяжелых форм ОП. Продолжительность лечения 18 месяцев (А)
- Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):
ü В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета) (А)
ü У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D)
ü У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D).
· Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (В).
Стронция ранелат
- Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А)
- Показан для лечения тяжелого ОП. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А)
- Применение стронция ранелата в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):
Ø лечение тяжелых форм остеопороза у пациентов, у которых имеются противопоказания или непереносимость других препаратов, зарегистрированных для лечения ОП (D)
Ø У пациентов с отсутствием ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний.
Таблица 5
Лечение пациентов с ГКОП
Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК
· Использование минимальных эффективных доз ГК (D)
· Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D)
У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (A)
· Препаратами первого выбора являются алендронат (А), ризедронат (А), золедроновая кислота (А)
· Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (В)
- При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D).
- Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).
Лечение глюкокортикоидного остеопорозау молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста)
· Данные об эффективности фармакологического лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов (D)
· Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (D)
· Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (D).
ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА
- с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (А)
- людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D)
- активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D)
- женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D)
- с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В)
10. ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1.
Список литературы
1. Остеопороз. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу / Под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 269с.
2. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом/ под ред. проф. О.М.Лесняк; коллектив авторов Алексеева Л.И. [и др.]; Российская ассоциация по остеопорозу.- Ярославль: ИПК «Литера»,- 2012.- 24 с.
3. Лесняк О.М., Торопцова Н.В., Евстигнеева Л.П. Остеопороз. Профилактика и амбулаторное ведение пациентов. Методические рекомендации. М., 2013.44с.
4. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин старше 18 лет. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России, изд-во «Литера», Ярославль, 2013. 48с.
5. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины: Учебное пособие для врачей и организато-ров здравоохранения / М.: Медиасфера, 2004, 135 с.
6. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European Guidance for the Diagnosis and Management ofOsteoporosis in Postmenopausal Women. Osteoporos Int. 2008; 19: 399-428.
7. Lekamwasam S, Adachi JD,. Agnusdei D et al. A framework for thedevelopment of guidelines for the management of glucocorticoid-inducedosteoporosis. 2012;23(9):2257-76
8. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, Ó Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
9. WHO Study Group “Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis”, Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1994).
Оглавление
1. МЕТОДОЛОГИЯ __________________________________________________ 3
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ _______________________________ 4
2.1. Определение остеопороза
2.2. Коды по МКБ-10
2.3. Классификация
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ _____________________________________________ 6
4. ФАКТОРЫ РИСКА ______________________________________________ 7
5. СКРИНИНГ _____________________________________________________ 8
6. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА __________________________________ 8
6.1. Клиническое обследование при подозрении на остеопороз
6.2. Инструментальная диагностика остеопороза
6.2.1. Денситометрия
6.2.2.Рентгенологическое обследование
6.2.3. Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз
6.3.Формулировка диагноза
6.4. Дифференциальная диагностика
6.5.Особенности диагностики остеопороза у мужчин
6.5.1. Факторы риска переломов у мужчин (А)
6.5.2. Клинические проявления у мужчин
6.5.3.Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин
6.6. Диагностика глюкокортикоидного остеопороза
6.6.1.Клиническая оценка пациента, принимающего ГК
6.6.2. Дополнительные методы исследования у больных, принимающих ГК
6.6.2.1. Денситометрия
6.6.2.2. Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК
6.6.2.3.Рентгенографическое обследование
7.6.2.4. Лабораторное обследование
6.6.3. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)
6.7. Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX)
6.7.1. Особенности подсчета FRAX у больных, принимающих системные глюкокортикоиды
7. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ______________ 15
7.1. Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше
7.2.Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК
7.3. Показания для назначения лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК
8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ _____________________________________ 18
8.1. Немедикаментозная терапия остеопороза
8.2. Лекарственная терапия пациентов с ОП
8.2.1. Ведение женщин с ОП
8.2.2. Лечение ОП у мужчин
8.2.3. Лечение пациентов с ГКОП
8.3. Основные принципы лечения
8.4.Мониторинг состояния пациентов с ОП
8.5.Показания к консультации специалистов
8.6.Показания к госпитализации больного с ОП
9. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА ___________________________________ 23
10. ПРИЛОЖЕНИЯ:
Приложение 1.Перечень диагностических мероприятий в первичном звене здравоохранения ____________________________________________________ 24
Приложение 2.Перечень лечебных мероприятий ___________________________ 25
11. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _____________________________________________ 25
Список сокращений
ДРА-двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
ОП – остеопороз
ГК - глюкокортикоиды
ГКОП – глюкокортикоидный остеопороз
ПМОП –постменопаузальный остеопороз
МПК– минеральная плотность кости
ИМТ - индекс масс тела
КУС - костная ультрасонометрия
СО – стандартное отклонение
МЕТОДОЛОГИЯ
Клинические рекомендации разработаны на основе Клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу (2009, 2012) и клинических рекомендаций по глюкокортикоидному остеопорозу Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России (2013).
Данное издание рекомендаций основано на информационном поиске, проведенном за период времени, прошедший после завершения поиска в рамках предыдущих редакций (с апреля 2012 по февраль 2014г.). Для обеспечения полноты сбора информации поиск был проведен в Кокрановской электронной библиотеке (Cochrane Trial Registry) и в системе PubMed/MedLine. В поиск были включены только разрешенные на территории Российской Федерации препараты. Поиск был ограничен систематическими обзорами и мета-анализами. В случае обнаружения подобных публикаций проводилась критическая оценка качества и применимости данных систематического обзора (мета-анализа) к российским условиям. В случае применимости данных систематического обзора (мета-анализа) проводился дополнительный поиск отдельных качественных публикаций по данной теме, опубликованных позже даты окончания поиска в систематическом обзоре (мета-анализе). В случае неприменимости данных систематического обзора (мета-анализа) поиск отдельных публикаций проводился за весь период после даты окончания поиска в уже существующих рекомендациях.
Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций, или же в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведенной схемой.
Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций
A | · высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
B | · высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
C | · когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
D | · описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов |
В каждом разделе сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные клинические рекомендации.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Определение остеопороза
Остеопороз (ОП)– системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.
Коды по МКБ-10
M80 Остеопороз с патологическим переломом
M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом
M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
M80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью
M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом,вызванный нарушением всасывания в кишечнике
M80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M80.5 Идиопатический остеопороз с патологическим переломом
M80.8 Д