Расскажите о хирургической анатомии желчевыводящих путей.

Пузырный проток покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния его с печеночным образуется общий желчный.Печеночный проток составляется их двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.Общий желчный проток. Длина 6-8см, диаметр макс до 10 мм проходит вдоль свободного края печеночно-12п связки, затем позади нисходящей части 12пк. На уровне середины нисход части duct.choledochus прободает задн стенку кишки и открывается, слившись с протоком поджелуд железы на вершине большого сосочка (фатерова сосочка). В месте слияния протока поджелуд жедезы с общим желчным образуется ampulla hepayopacreatica. В окружности ампулы, в толще соска имеетсяч сфинктер Одди.

3. Какова причина субиктеричности склер? Из-за нарушения оттока желчи, увеличения фракции прямого билирубина.

4. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Общий анализ крови, биохимический анализ крови (ЩФ, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)

5. С какими состояниями необходимо проведение дифференциальной диагностики? Острый панкреатит, острый аппендицит, язвенная болезнь желудка и ДПК, почечная колика.

6. Составьте план лечения данного заболевания.

До перевода больных в хирургическое отделение (т. е. на поликлиническом этапе или до перевода из терапевтического отделения стационара) лечение включает постельный режим; применение обезболивающих средств (2—5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, при сильной боли вводят внутримышечно 1—2 мл 2% раствора про-медола); спазмолитические средства (2—3 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитические средства (1 мл 0,1 % раствора атропина под кожу); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод; далее выполняется экстренная операция – холецистэктомия (возможно лапароскопическая), с ревизией холедоха, дренирование брюшной полости.

7. Показано ли в данном случае оперативное лечение, если да, то в течение какого времени? Операцию производят сразу по поступлении больного или через 48 ч, необходимых для подготовки больного, либо через 6—7 дней, дождавшись стихания острых проявлений болезни, и, наконец, через 6 нед после явного стихания приступов острого холецистита.

8. Возможно ли применение в качестве консервативного лечения ударно-волновой литотрипсии?В данной ситуации невозможно, т.к.обязательным условием проведения процедуры является проходимый желчный проток.

Какие варианты оперативного лечения в данной ситуациивозможны?холецистэктомия (возможно лапароскопическая), с ревизией холедоха, дренирование брюшной полости, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

9. Какие интраоперационные и послеоперационные осложнения могут наблюдаться при подобных состояниях?водянка, холангит, холангиолит, подпеченочный или поддиафрагмальный абсцессы, перихолецистит, наружные и внутренние желчные свищи. Наиболее грозное осложнение - перфорация желчного пузыря.

10. Виды наружного дренирования желчевыводящих путей.Т-образный дренаж, дренирование по Вишневскому

Какие виды билиодигестивных анастомозов Вы знаете?

холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем:

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 63

Больной К., 26 лет, в состоянии алкогольного опьянения упал со второго этажа.

Доставлен в стационар через час после получения травмы с жалобами на постоянную боль в мезо- и гипогастрии, слабость, тошноту. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-серого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД = 110 и 75 мм рт. ст., пульс 102 уд./ мин. Язык сухой, обложен белым налетом. На коже живота в мезогастральной области отмечаются ссадины и кровоизлияния. Живот овальной формы, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен по всем областям, резко болезненный. При перкуссии определяется отсутствие «печеночной тупости». Положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Общий анализ крови: гемоглобин – 106 г/л, лейкоциты – 12,6´10⁹/л, СОЭ – 8 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений.

Произведена обзорная рентгенография органов брюшной полости с захватом куполов диафрагмы (см. рисунок).

Задание:

1. Каков предварительный диагноз? Закрытая травма живота с повреждением полого паренхиматозного органа

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Общий ОАК ( признаки острой кровопотери). ОАМ макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы - наличие амилазы в моче. Катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок. УЗИ . Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. Рентгенография.

3. Приведите классификацию закрытой травмы живота. Закрытые травмы живота:

Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.

· С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.

· С повреждением органов брюшной полости.

· С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.

· С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.

· С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов

4. Какова рентгенологическая картина при повреждении полого
органа?газ в брюшной полости или забрюшинном пространстве, жидкость (кровь) в брюшной полости или ^брюшинной клетчатке; вздутие желудка и кишечника и их смещение; деформация и смещение органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы

5. Какова рентгенологическая картина при повреждении печени и/или селезенки? Повр печени: ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При наличии большого количества крови в брюшной полости на рентгенограмме можно обнаружить затемнение правого фланка живота с оттеснением правой половины толстой кишки к средней линии. При сочетании повреждения печени с разрывом полого органа в брюшной полости определяются воздух под диафрагмой и широкий уровень жидкости, смещающийся при изменении положения тела. Аналогично при повр селезенки. только слева

6. Опишите признаки повреждения внутренних органов, обнаруживаемые при лапароцентезе.

Лапароцентез. С помощью троакара производится прокол брюшной полости, через его гильзу вводится катетер. Если по нему поступает кровь, желчь, то показана экстренная операция. Если отделяемого не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят физиологический раствор (500 мл). Полученная жидкость отправляется на исследование.

7. Нужна ли в данном случае предоперационная подготовка и, если да, то в каком объеме и в какие сроки?

интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева (при наличии показаний); параллельное определение групповой принадлежности крови и резус-фактора (экспресс-метод); начало инфузионной терапии; установка мочевого катетера и контроль над выделением мочи; введение желудочного зонда с эвакуацией содержимого.
АБ профилактику - 1 г полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин и др.), при подозрении на повреждение полых органов - комбинацией аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспоринов и метронидазола.

8. Каков оптимальный операционный доступ при закрытой травме живота.

Так как хирургу в подавляющем большинстве случаев закрытой травмы не известны ни локализация, ни характер повреждений, то методом выбора следует считать верхнесрединную лапаротомию

9. Перечислите хирургические инструменты, которые необходимы при операции на тонкой кишке.

10. Назовите показания и противопоказания к реинфузии крови и условия ее проведения.

Показания: акрытых и проникающих ранениях груди с повреждением легкого, сердца и крупных сосудов;
2. закрытых или проникающих травмах живота с повреждением селезенки, печени, крупных сосудов;
3. острой прервавшейся внематочной беременности, апоплексии яичника;
4. плановых операциях на органах груди, живота, сосудах, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей; 5. редком типе крови или наличии антител.
Реинфузия крови противопоказана при:
1. контакте излившейся крови с содержимым гнойных полостей при операциях по поводу острых и хронических заболеваний легких (гангрена, абсцесс, бронхоэктазы) и органов брюшной полости (абсцессы, воспалительные инфильтраты):
2. пребывании излившейся аутокрови в серозных полостях свыше 24 ч;
3. повреждении полых органов брюшной полости с загрязнением излившейся в брюшную полость крови.

11. Проведите дифференциальную диагностику повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости

12. Каковы принципы послеоперационного ведения больного.

1. Борьба с болью.

2. Нормализация показателей гомеостаза (белковый, улеводный, водно-электролитный, кислотно-основной и витаминный балансы).

3. В зависимости от показаний назначают сердечные и сосудистые препараты.

4. Для профилактики и борьбы с осложнениями со стороны дыхательной системы рекомендуются активные (движения в постели, дыхательная гимнастика, вдыхание увлажненного кислорода, горчичники на грудную клетку, профилактика пареза кишечника, при показаниях антибиотики.

6. Рациональное питание (на 2—3-й день: чай, буль­он, кисель). После действия кишечника с 4—5-го дня диету расширяют

7. следить за диурезом.

8. При варикозном расширении и хроническом тром­бофлебите нижних конечностей для профилактики тром­боэмболии обязательно тугое бинтование конечностей эла­стическим бинтом и ранние движения, контроль коагулограммы, антикоагулянты по показаниям.

9. Для профилактики осложнений со стороны раны необходим постоянный контроль за раной, эвакуация ге­матомы (серомы), при нагноении — повязки с протеолитическими ферментами, другими антисептиками, антибио­тики.

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 64

Мужчина, 39 лет, проснулся среди ночи от сильных болей в животе, постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой.

Через час от начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожа, слизистые цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в минуту. Артериальное давление = 90 и 60 мм. рт. ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно - эластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Определяется ''шум плеска''. Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживается пневматоз участков кишки, расширение других петель тонкой кишки со складками Керкринга (показаны стрелками).

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. острая кишечная непроходимость (низкая)

2. Опишите хирургическую анатомию кишечника. Тонкий кишечник имеет 3 отдела, не имеющих перегородки. Сюда входят зоны:Двенадцатиперстной кишки. ТОЩЕЙ, ПОДВЗДОШНОЙ

Толстый кишечник делится на:слепую с червеобразным отростком, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую), сигмовидную и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.

3. Приведите предрасполагающие и производящие факторы заболевания. . Врожденные факторы: Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

Приобретенные факторы: Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание. Производящие факторы острой кишечной непроходимости: Резкое повышение внутрибрюшного давления. Чрезмерная физическая нагрузка. Обильная пищевая нагрузка.

4. Дайте классификацию заболевания. Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В.По уровню препятствия: 1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая. 2.Толстокишечная

5. Расскажите о механизме возникновения схваткообразных болей. Схваткообразная боль внизу живота, свидетельствует о сильном сокращении гладкомышечной мускулатуры полых органов, расположенных в нижнем этаже брюшной полости Гладкомышечная мускулатура полых органов сокращается постоянно, обеспечивая нормальное продвижение их содержимого

6. Какие дополнительные методы диагностики Вы назначите? Рентген, УЗИ, рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси , ирригоскопия, лапароскопия.

7. Проведите дифференциальную диагностику с острым панкреатитом, острым холециститом. Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность

8. Показана ли консервативная терапия и в каком объеме? Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза

. Во-первых аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы

Во-вторых, коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. не менее 3-4 л. восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвёртых нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе - гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

6)антибактериальные средства.

9. Какой доступ для операции Вы выберете и почему? При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

10. Показаны ли данному больному колоноскопия и ирригоскопия? нет

11. Какие лекарственные препараты Вы назначите после операции?его декомпрессия киншечника. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника, проводят в течение 3-4 сут до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объём инфузионных сред составляет не менее 3-4 л. коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции - антихолинэстеразные препараты [неостигмина метилсульфат (прозерин), дистигмина бромид (убретид)], ганглиоблокаторы [(диколин, димеколония йодид (димеколин)], гипертонический раствор натрия хлорида, , очистительные и сифонные клизмы.