Какой основной метод лечения?

имплантация ЭКС

5. Какие существуют методы и имплантации ЭКС?

Электрокардиостимулятор можно имплантировать в эндокардиальном или миокардиальном варианте. Чаще всего используется первый способ.Операция имплантации стимулятора выполняется под местной анестезией и относятся к миниинвизивным (не травматическим) операциям на сердце. В зависимости от заболевания которым страдает пациент, имплантируют однокамерный, двухкамерный либо трехкамерный стимулятор. Ход операции заключается в следующем: под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводится электрод. Под контролем рентгена он направляется в полость сердца (правое предсердие, правый желудочек) и фиксируется к его стенке. В случае имплантации трехкамерного стимулятора (ресинхронизатора ) электрод помимо полости правого предсердия и правого желудочка проводится в левую латеральную вену сердца, таким образом достигается стимуляция левого желудочка. Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии или желудочке так, чтобы получить хороший «ответ» сердца на стимуляцию.Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После того, как цель достигнута, делают небольшой "карман" под кожей, а если человек худой, то "карман" делается под мышцей. В него укладывается стимулятор и ткани над ним зашиваются.Если есть заболевание сердца, по поводу которого планируется кардиохирургическая операция, то, возможно, одновременно с ней Вам будет имплантирован ЭКС в миокардиальном варианте, при этом электрод прикрепляется к сердцу снаружи. Тогда блок ЭКС располагается в мышце живота или в брюшной полости. Этот же способ может быть рекомендован при невозможности установить Вам эндокардиальный электрод.

Как проводят установку временного ЭКС?

Если временнаяэндокардиальная ЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.Временнуюэндокардиальнуюэлектрокардиостимуляцию проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-

ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую.

Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию.

После установки катетера определяют порог стимуляции. Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.

7. Каковы показания к имплантации постоянного ЭКС?

- приступы МЭС

- прогрессирование ХСН, связанное с синусовой брадикардией

-частые (более 1р/мес) пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, не поддающиеся медикаментозной профилактике

- пресинкопальные и синкопальные состояния, не поддающиеся медикаментозной терапии

- необходимость интенсивной терапии ААП

- синусовые паузы на ЭКГ более 2,5-3с

-ВВФСУ более 3500м/с

Каковы типы постоянных ЭКС?

Основные виды кардиостимуляторов сердца: одно-, двух- и трехкамерные (также бывают четырехкамерные, они часто используются для купирования тех же заболеваний, что и трехкамерные). Согласно другим классификациям выделяются следующие виды кардиостимуляторов: с функцией частотной адаптации и без таковой, имплантируемые (постоянные), наружные и временные, асинхронные и синхронизированные с естественным ритмом сердца приборы.

9. Какие методы предоперационной подготовки больных к имплантации ЭКС?

это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной. Пациенту не осуществляется наркоз, производится только местное обезболивание в области операции.

10. Перечислите противопоказания к имплантации ЭКС.

Относительные противопоказания для выполнения имплантации (ЭКС):

-Хроническая почечная недостаточность.

-Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода.

-Выраженныекоагулопатии, тяжелая анемия.

-Неконтролируемая артериальная гипертония.

-Лихорадка и острые инфекционные заболевания.

-Эндокардит.

-Тяжелое основное некардиологическое заболевание.

-Декомпенсация сердечной недостаточности и отек легких.

-Интоксикация гликозидами, выраженная гипокалиемия.

11. Какие послеоперационные осложнения могут наблюдаться при имплантации ЭКС?

Дислокация эндокардиальных электродов, повышение порога стимуляции чаще встречается у пациентов старше 70 лет, гематома в области ложа ЭКС, пневмоторакс, перфорация миокарда правого желудочка.

12. Правила поведения больных с имплантированным ЭКС.

запрещается подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, полей СВЧ, а также и непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации;

запрещается подвергаться воздействию электрического тока;

запрещается выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ).

запрещается использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т. д.) и многие косметологические вмешательства, связанные с электрическим воздействием (конкретный перечень нужно уточнять у врачей);

запрещается проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) с направлением луча на корпус стимулятора;

запрещается наносить удары в грудь в область имплантации стимулятора, пытаться смещать аппарат под кожей;

запрещается применять монополярную электрокоагуляцию при хирургических вмешательствах (в том числе эндоскопических), применение биполярной коагуляции должно быть максимально ограничено, в идеале — не применять совсем.

Мобильный или иной беспроводной телефон желательно не подносить ближе 20—30 см к стимулятору, следует держать его в другой руке.

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 62

Больная, 47 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38,3 ⁰С. Заболела 3 дня назад после приема жирной пищи. Пульс 112 в мин. Язык сухой. Кожа и склеры субиктеричны. В правом подреберье определяется резко болезненное напряженное округлое образование 12×8×6 см. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен по всему животу. Обнаружена следующая УЗ-картина:

Задание:

Каков Ваш диагноз?

Острый обтурационный калькулезный деструктивный холецистит