Ассоциативный метод и возрастная регрессия

Меня часто спрашивают, в связи с ассоциативным методом: можно ли допускать, чтобы пациент дольше задерживался на реальных бытовых воспоминаниях? Ведь, содержание образов часто кажется слишком банальным и как бы выводится из глубины эмоционально окрашенного переживания образов.

Хотя в принципе я с этим соглашаюсь, однако тем, кто занимает такую позицию, я рекомендую проверить, укладывается ли еще соответствующий образ в по меньшей мере свободный контекст с изначально выделенным конфликтом. Ведь, как известно, даже банальные бытовые образы (или как раз именно они) и могут выражать глубокие конфликты. Если, однако, вербальные ассоциативные пассажи останутся, в конце концов, без эмоционального ангажемента, то связь образа с конфликтом станет сомнительной - в плане описанного выше отклонения в течении психотерапии. В этом случае пациента тогда без труда можно спросить, в чем еще он теперь видит связь между только что сказанным и конфликтным содержанием исходного образа. Для обеих сторон это быстро проясняет ситуацию. Тогда пациент сам по себе возвращается к образу, или же психотерапевт предлагает ему представить образ снова. Он может использовать и такую простую формулировку: “А что у Вас происходит сейчас?”

Вопрос возвращения на уровень образов в ситуациях сильного наплыва фантазий ставит психотерапевта в затруднительное положение. Если сеанс приближается к концу, то я сообщаю об этом пациенту. Мы договариваемся тогда о продолжении на следующий раз, чтобы оставить еще время назаключительную беседу (короткую). Но если времени еще остается достаточно, то дается возможность дальнейшего развития образных или вербальных ассоциаций, даже если они сильно отклоняются в сторону и даже образуют фантастические “завитки”. Само по себе это не исключает того, чтобы я при помощи небольших сигналов способствовал подобным креативным и полным фантазии раскрытиям. Высказывание неодобрения или попытки подавить импульсы пациента оказываются безуспешными. С психодинамической точки зрения, следует учитывать, что сильные отклонения от основной темы могут быть выражением сопротивления. Но и тогда всегда стоит не только “позволять” пациенту такие экскурсии, но даже мягко его в этом поддерживать. Иногда бывает особенно полезно, при работе прежде всего с подростками, предложить экстравагантные, крайне нарциссические экскурсии, вплоть до полета сквозь звездное пространство, превращения в ракету, агрессивно врезающуюся в суперновую звезду, и т. д. При такой тактике психотерапевтического воздействия пациенты рано или поздно обязательно находят обратную дорогу на землю - и тем самым к реальности. Другими словами: не нужно волноваться, если пациент в своих фантазиях сам уклоняется от темы и тем самым явно следует какой-то латентной, настоятельной потребности - будь то даже только для импонирующего (нарциссического) самопредставления. Предоставление свободы действий или даже указанное усиление и поддержка приводят к “динамическому насыщению”, которое скоро вызывает завершение подобного пассажа.

Завершая этот раздел, мне следовало бы предупредить о недоразумении, которое, возможно, может здесь возникнуть у читателя. Дело обстоит не так, будто бы я в принципе советую продолжать сеанс КПО или в целом проводить психотерапию по этому методу в течение длительного времени на одной только базе образного протекания спонтанных ассоциаций в форме кинокадров. Я, правда, исхожу из либерального положения, что каждый пациент должен развивать свое собственное, индивидуальное сновидение наяву. Несмотря на это, я пытаюсь по указанным причинам или в случае, если намечается насыщение, вернуть пациента к образному представлению конфликтных моментов. Рано или поздно необходима дополняющая и точно так же важная интеграция подобного материала, как и когнитивное языковое определение раскрывающегося конфликта, включая переплетающиеся более тонкие эмоциональные ответвления. Хотя представление образов само по себе многопланово, все же в результате может недоставать четкости выражения вербальных формулировок. Но как раз в вербальном разъяснении, как вышестоящем уровне, заключено большое значение самопонимания через понятийное определение переживания. В тех местах, где мне кажется необходимым ввести подобное разъясняющее когнитивное осмысление в качестве небольшого отступления-вставки, не слишком при этом мешая, я даже в какой-то момент прямо прерываю вопросом цепочку ассоциаций и прошу вербализировать господствующее чувство, например, при неоднократно возникающем конфликтном моменте.

Более продвинутая техника заключается в том, что в заключение психотерапевт оказывает психотерапевтическое воздействие во время представления образов или при вербально-мысленной ассоциации. В качестве примера приведу ситуацию, когда пациент стоит на распутье и, как парализованный, застыл в чувстве нерешительности. Здесь я прерываю и спрашиваю, знакома ли ему в повседневной жизни - может быть, даже в настоящий момент (или по прошлому опыту) - аналогичная ситуация или, еще лучше, похожее чувство и, если знакома, то откуда. Переходом между этим фокусированием и кристаллизацией вокруг него приходящих в голову мыслей и образов может быть прежде всего концентрация на сформулированном им эмоциональном тоне. Если он был четко воспринят, я использую, как описывалось выше, такие высказывания, как: “Может, Вам знакомо похожее чувство (похожий конфликт, похожая ситуация) и в Вашей повседневной жизни?” Или: “Я могу допустить, что Вам и прежде - может быть, даже в детстве - когда-нибудь приходилось переживать похожее чувство (похожий конфликт, похожую ситуацию).”

Данная техника - это уже часть прорабатывания КПО и требует не только психотерапевта, поднявшегося в своей квалификации над уровнем основной ступени КПО, но и пацента, уже давно знакомого с техникой сновидений наяву, продвинутого в своем развитии и тем самым способного к ассоциациям. Я упоминаю здесь об этом, чтобы дать полную картину. Подробное изложение этого прогрессивного и отчасти более сильно структурированного метода читатель найдет в большом разделе моего большого учебника [45], посвященном ассоциативному методу средней ступени КПО.

Если право работать с ассоциативной техникой в целом сохраняется в основном за опытным психотерапевтом, то с пациентами, которые хорошо спонтанно ассоциируют, уже достаточно рано то тут, то там сами собой открываются возможности “небольших прогулок” или отступлений в этом направлении.

Спонтанное ассоциативное раскрытие готовит для психотерапевта еще одну специфическую неожиданность: возрастную регрессию, которую впервые иcследовал в 1961 г. G.Barolin [3]. Под этим понимается образное представление сцен из детства, которые могут вызываться в сознании с различной степенью выраженности. В явно выраженной форме пациент может переживать себя сам более молодым, может назвать свой возраст и видит мир действительно из перспективы ребенка этого возраста. Иногда в течение одного сеанса возрастная регрессия происходит одновременно на различные возрастные ступени. Эта регрессия может вести вплоть до периода становления речи (пример в моем большом учебнике [45], с. 150). Пациент может быть также только зрителем какой-то сцены из своего более младшего возраста - либо наблюдая в ней себя, либо, еще более дистанцированно, наблюдая какую-то раннюю сцену как бы извне.*

Еще одна специфическая, но более теоретическая проблема заключается в вопросе, являются ли эти регрессивные сцены адекватным повторением действительности или представляют собой продукты фантазии с символической валентностью. Также и в этом вопросе подробную информацию можно найти в моем большом учебнике [45]. Здесь следует только сказать, что встречаются обе формы (о чем знал уже З.Фрейд) и что бывают также смешения между реальными и символическими ирреальными элементами образа. Приведу далее пример возрастной регрессии.

Пример (22)

Находящийся на стационарном лечении в моем отделении 19‑летний пациент неожиданно реагирует на маловажную для него самого проблему страхом, беспомощностью и неприятным ощущением давления на грудь. Сильно этим обеспокоенный, он обращается к своему психотерапевту. В КПО его просят сконцентрироваться на ощущениях и вернуться в детство, пока ему не вспомнится похожая ситуация, когда ничтожное событие имело неожиданно большие последствия. Спустя несколько минут он сообщает, что, когда ему было 8 или 9 лет, он бросил на голову соседскому мальчику большой кусок торфяной пыли. Тот с криком убежал. Спустя 2 дня умерла мать этого друга, уже давно болевшая раком. У него было сильное чувство вины. Он думал, что описанное событие стало причиной смерти соседки, так как его мама все время его предупреждала, чтобы из-за болезни этой женщины он вел себя на улице спокойно.

Фокусирование достигалось здесь концентрацией на остро проявляющихся телесных ощущениях, дополненных, как уже говорилось, структурой актуальной конфликтной ситуации. Выявление этих взаимосвязей способствовало дальнейшему появлению свободно приходящих в голову мыслей и образов, а также позволило проработать симптоматику страха, возникавшую до этого бессознательно.

Целенаправленная установка возрастной регрессии должно проводиться только значительно продвинутым в своей квалификации психотерапевтом. Благодаря описанному фокусированию открывается ряд интересных идей и стимулов для понимания ранней детской психической травмы (при этом существует опасность вызвать очень архаический материал), для выяснения семейной динамики на различных возрастных ступенях и для возможности попытаться скорректировать инфантильные объектные отношения. Чтобы получить более подробную информацию, необходимо обратиться к большому учебнику [45] и дальнейшему образованию в системе подготовки психотерапевтов по методу КПО.

С психодинамической точки зрения, ассоциативный метод открывает пациенту различные перспективы, составляющие. Я уже упоминал, что, благодаря менее протекционной позиции психотерапевта, для пациента открывается большáя степень свободы. Увеличивается самостоятельность пациента в смысле усиления его Я, с повышением самоответствен-ности, например, посредством нагрузок в форме вызывающих страх сцен или же сцен одиночества - вплоть до предельного переживания чувства заброшенности. Открытие этого широкого поля деятельности становится для пациента полезным особенно тогда, когда становятся видны регрессивные тенденции и тенденции (симбиотической) зависимости. Далее следует назвать экспансивная перспективу, составляющую хотя вначале оно, возможно, и испробуется пациентом лишь с осторожностью. Оно важно прежде всего для пациентов с навязчивой структурой и страдающих неврозом навязчивых состояний. В этой связи - и вообще в ассоциативном методе - все большее значение приобретает перспектива, составляющая пробных действий. Осторожные подбадривания, при помощи подкрепляющих невербальных или вербальных психотерапевтических воздействий, оказывают при этом поддерживающее и подбадривающее действие. Повторю еще раз, что все это относится к ассоциативному расширению образа, а также к имагинативному уровню действий и - дополняюще - к вербально-мысленному уровню приходящих в голову ассоциаций.

Работа с этой, уже неоднократно упоминавшейся группой очень активно представляющих образы пациентов показывает, что ассоциативный метод проводится в КПО с самого начала относительно без проблем, если психотерапевт следует приведенным здесь указаниям. Ловушка или даже граница на пути применения этой техники заключаются в стиле ведения. Я описываю его подробно на 21-м занятии. Но все же я должен здесь оговорить в обобщенной форме некоторые аспекты, чтобы обозначить проблему. Лучше всего это, пожалуй, сделать, если я здесь сформулирую в упрощенной форме три важных момента стандартизованного стиля ведения. В процессе развития КПО я придавал важное значение тому, чтобы начинающий психотерапевт мог уже относительно рано в программе своего обучения приобретать опыт работы с пациентом (под контролем супервизора). Конечно же, это предполагает, что у пациента с сильными негативными чувствами, экстремальными и архаическими сценами и похожими прорывами посредством данной психотерапевтической техники образуется определенное защитное заграждение в отношении возможных чрезмерных наплывов. Это удовлетворительно удавалось также и при помощи отточенной техники основной ступени КПО. Но, несмотря на заданные возможности для раскрытия и развития образных представлений, я называю эту технику мягко протекционным, то есть защищающим, покровительствующим воздействием. Защите пациента могут служить следующие три момента.

‑ Для проекции конфликтов предлагается стандартный мотив в качестве ядра кристаллизации.

‑ Хотя пациенту в рамках креативного раскрытия и дается поле деятельности, оно все же остается ограниченным. Обоснование заключается, прежде всего, в выборе разворачивающегося только на поверхности земли мотива и в очень осторожно предлагаемых заданиях.

‑ Особый характер, а именно переменно протекционный, имеет поведение психотерапевта в духе приветливого, готового прийти на помощь и защитить стиля ведения, который поддерживает описываемый далее исполненный доверия анаклитический перенос (ср. с. 205). Защита, приспособленная к соответствующей ситуации, может быть усилена посредством более сильно структурированного стиля ведения, в особенности в случае появления в панораме КПО критических ситуаций. - Психотерапевт сам может чувствовать себя относительно уверенным в этой атмосфере. Пациент довольно константным образом переносит свое доверие и доброжелательность на психотерапевта. Репертуар представляемого материала и индивидуальные образы базовых мотивов основной ступени КПО остаются обозримыми, и начинающий психотерапевт уже в течение нескольких первых случаев работы со своими пациентами собирает обозримый арсенал психотерапевтичес-кого опыта.

Эта ситуация приобретает важное значение при работе по ассоциативному методу с активно представляющими образы пациентами, но вместе с тем становится более запутанной, неясной. Если психотерапевт не обладает достаточным собственным опытом или еще не приобрел его, рано или поздно эта ситуация может поколебать его уверенность в восприятии и контроле его чувств контрпереноса, включая страх.

В заключение мне хотелось бы коротко прокомментировать сказанное.

Чем больше психотерапевт ослабляет протекционную позицию и ограниченность на стандартных мотивах или совсем ее нарушает, тем шире раскрываются свободно развивающиеся образные ассоциации (прежде всего у активно представляющих образы пациентов). Психотерапевт обнаруживает тогда, рано или поздно, некоторую границу, которая характеризуется двумя моментами.

‑ Течение образов заходит в такие области, к которым не подготовлен ни пациент, ни психотерапевт. При этом открываются все возможности для негативной динамики, как, например, появление со стороны пациента задиристых и агрессивных импульсов против важных символических образов в форме человека или животного. В связи с этим или независимо от этого могут освобождаться аутоагрессивные импульсы, которые в образах могут угрожать пациенту, вызывать реакцию паники, или при которых он оказывается в сценах депрессивной беспомощности и одиночества. Другими словами, психотерапевт, по своей ли инициативе или нет, оказывается объятым образно представляемыми страхами и теряет тем самым потенциал ведущего. Это, в свою очередь, вызывает неуверенность у пациента, так что в худшем случае это может грозить тем, что два потерявших уверенность человека могут очутиться в тупике. Описывая здесь этот очень редкий, но все же время от времени иногда встречающийся случай подобного драматического обострения, я хочу специально обратить на это внимание. Ведь нет ничего хуже, чем когда хороший, корректно используемый психотерапевтический метод дает противоположный результат по сравнению с тем, что он мог бы дать, а именно: приводит психотерапевта в уныние и вызывает у пациента сопротивление и ненормальные реакции.

‑ Негативные чувства контрпереноса могут возникнуть у психотерапевта и в результате того, что он переживает своего пациента негативно из-за развития у него ассоциативной свободы, фантазий или чего-то подобного в этом роде, что психотерапевт, со своей стороны, не позволил бы, что он переживал бы как преувеличение, бессмысленность, фантастику, оторванную от реального мира, и т.д. и что бы он отверг по причине своих собственных принципов.

Мне не следует здесь еще раз подчеркивать необходимость основательного, доходящего вплоть до уровня средней ступени КПО образования по системе подготовки психотерапевта по методу символдрамы, связанного с соответствующим собственным опытом в ходе своего учебного анализа и с прорабатыванием отношения перенос-контрперенос.

Подводя итог, можно сказать, что ассоциативный метод представляет собой важнейшее техническое средство психотерапевтического воздействия, примыкающее к основной ступени КПО. Он эластично подводит психотерапевта к обширной и многоплановой технике средней ступени КПО. Техника ассоциативного метода дает пациенту больше свободы, расширяет независимость от ведения психотерапевта и предоставляет тем самым самостоятельность - в плане представляемых образов и приходящих в голову мыслей. Психотерапевту она позволяет накапливать больше опыта и уверенности в обращении с КПО. Он может учиться контролировать собственный контрперенос и наблюдать чувства переноса у пациента. Описываемый на 21-м занятии анаклитический перенос теперь больше не имеет первостепенного значения. Психотерапевт в гораздо большей степени предоставляет пациенту все больше подходящего для него ведения, нередко даже своенравного и упрямого характера. Отношение психотерапевт-пациент сравнимо теперь с отношением ребенка, который в своем развитии вырастает из фазы раннего детства и в своем радиусе активности поведения все больше отдаляется от родительской фигуры психотерапевта, вступая на путь собственных открытий. Однако без уверенности и опыта психотерапевта это в конечном счете не удается.

Занятие

(7) Бесконфликтные сцены и