Временная структура и ход сеанса.
В соответствии с одним из незыблимых правил психотерапии, я всегда после приветствия и после того, как пациент займет место, каким-то коротким, скорее обмолвленным замечанием побуждаю его заговорить о его актуальной ситуации. Я исхожу из того, что всегда существуют осознаваемые или латентные конфликты, например, мелкие или более серьезные проблемы в семье, с партнером или на работе, входящие в соответствущий невротический образец поведения. Что касается психотерапии по методу КПО, то я считаю врачебной ошибкой, если пациент до начала фазы сновидений наяву не имеет возможности поговорить о том, что его эмоционально волнует в настоящий момент или что ему кажется важным со времени последнего сеанса. Он в любом случае должен иметь возможность вербально облегчить себя в том или ином отношении. Если речь вновь заходит об уже неоднократно описанных симптомах, я даю пациенту понять, что не вижу в этом основной упор нашей работы, и стараюсь поскорее направить его внимание на вызвавшие эти симптомы ситуации, разочарования или фрустрации, которые он пережил за это время или которые с этим связаны. Если необходимость высказаться у пациента очень велика, я спокойно выслушиваю его длинные высказывания. Когда динамические связи постепенно становятся отчетливее, я рекомендую ему попробовать представить существующую проблематику в сновидении наяву при помощи подходящего мотива. Чтобы лучше расслабиться, я прошу его лечь на кушетку.
В некоторых редких случаях необходимо учитывать то, что с какой-то актуальной проблемой связано принятие важных решений. В этом случае имеет смысл реально рассмотреть проблему с различных точек зрения, чтобы дать пациенту ясно увидеть свои чувства, свои намерения, понять все “за” и “против” какого-то решения. При этом следует избегать советов, даже если пациент об этом просит. Это свидетельствует о тенденции довериться совету компетентного специалиста вместо того, чтобы после уяснения всех обстоятельств самому принять свое решение. Лишь в исключительных случаях, когда пациент оказывается особенно неопытным (“пробелы опыта”), я предлагаю различные возможности решения. Это относится, прежде всего, к таким случаям, когда нужно перестроить внешнюю ситуацию, потому что от этого зависит (дальнейшая) психотерапия, которая должна вырабатываться всегда вместе - на основе предложений пациента и психотерапевта.
В ходе психотерапии на основе метода КПО фазы психотерапевтических бесед эффективны тогда, когда они служат глубинно-психологическому уяснению существующих проблем или проблем предшествующего сеанса КПО - в связи с актуальными, характерологическими или генетическими проблемами (подробнее см. на с. 176).
По времени среднее соотношение между фазой беседы и фазой КПО в течение одного сеанса составляет одну треть к двум третям (1:2). Это соотношение возникает отчасти потому, что содержание сеанса КПО нужно проработать вербально. В ходе обычного сеанса фаза сновидений наяву занимает, как правило, от 20 до 40 минут. Возможны также и более короткие фазы. Более же длинные, напротив, утомляют пациента. Они имеют смысл только тогда, когда действительно сильно довлеющая и тяжело поддающаяся обработке проблема стремится к определенному завершению в КПО.
Теперь я хотел бы поподробнее остановиться на следующей затем заключительной фазе, так как здесь иногда возникают некоторые вопросы.
В ходе сеанса фаза сновидений наяву завершается специальным указанием “вернуться обратно”, как это было описано на с. 37. После того, как пациент откроет глаза, он медленно возвращается в реальный мир и должен после этого сесть на кушетке, свесив ноги сбоку. (Ко мне он повернут тогда боком под прямым углом.)
В этот момент становится особенно ясно, как важна церимония “возвращения обратно”. Часто пациент еще находится под сильным воздействием настроения и чувств, порожденных его регрессивными переживаниями сновидений наяву. Чтобы снова сориентировать пациента в реальности, ему нужно время, хотя он и сохранял контроль реальности во время фазы сновидения наяву. Поэтому я рекомендую пациенту подождать еще минут пятнадцать в комнате для ожиданий или немного прогуляться. Ни в коем случае нельзя сразу же садиться за руль миашины или пешком идти по улице с оживленным движением. Эта “внутренняя абсорбция” протекает у разных людей по-разному, но о ней никогда не следует забывать.
В связи с этим следует ответить на вопрос, в какой форме следует обрабатывать материал сновидений наяву. Казалось бы, вполне естественно оставить в конце сеанса регрессивный уровень и, используя когнитивную способность понимать происходящее, находясь, быть может, в положении сидя, обработать с рациональных позиций зачастую богатый материал сновидения наяву, как это принято в психоанализе. Например, можно было бы спросить, какие мысли и ассоциации приходят в голову в связи с отдельным частям сновидения наяву.
Однако, практика КПО показала, что эта техника может дать удовлетворительный результат лишь в очень редких случаях или вообще не удается. На завершающей стадии измененного состояния сознания пациент - как описывалось выше - либо еще не способен к такой работе, либо может это только в очень ограниченной мере. Очень часто призыв когнитивно перестроиться воспринимается пациентом как нечто неуместное. У него может появиться чувство, будто психотерапевт явно не знает, что с ним в настоящий момент происходит.
Что же вообще должно происходить в последние 5 ‑ 10 минут сеанса после завершения фазы сновидения наяву? Здесь невозможно установить жесткие правила. Нужно действовать индивидуально - в зависимости от реакции пациента. Лишь небольшая часть пациентов (составляющая первую группу) испытывает трудности, вспоминая теперь содержание сновидений наяву, особенно на первых сеансах. В этом случае психотерапевт должен попытаться вместе с пациентом вызвать в памяти сцены только что пережитых им кататимных образов. Большинство же пациентов (составляющие вторую группу) по опыту знают, что они вновь смогут вспомнить основное содержание образов, даже когда они дома (или уже в приемной) будут писать обязательный протокол. В этом случае можно отказаться от полного повторения пережитого в конце сеанса. Я прошу тогда описать мне господствующее настроение и при помощи только нескольких слов дать этому настроению и сопровождающим его чувствам затихнуть - отзвучать в моем присутствии. Через совместное молчание, при внимательном отношении психотерапевта к пациенту, при помощи полного понимания замечания или почти без слов надо дать почувствовать пациенту, что психотерапевт понимает его и в таком состоянии. Для усиления психотерапевт может сказать: ”Это Вас глубоко затронуло”; “переживания сейчас еще не утихли в Вас” - или: “Не торопитесь, чтобы все улеглось в покое”.
Третья группа пациентов затронута эмоционально не так сильно. Эти пациенты хотели бы или получить какую-то информацию о деталях, или дают, по меньшей мере, повод поговорить об отдельных элементах образов. В этом случае я спрашиваю, что из этого пациент считает самым важным и что произвело на него наибольшее впечатление. По-возможности, я использую один из элементов образов для дальнейшей беседы. Если пациент очень хорошо знаком с методом, я спрашиваю его, не видит ли он какой-то связи между содержанием сновидения наяву и обсуждавшейся в начале сеанса проблемой - или какой-то другой проблемой. Ситуации бывают самые разные, и смена интеракций зависит от способности психотерапевта чувствовать состояние пациента в различных ситуациях (эмпатии).
Описанные действия психотерапевта касаются ситуаций, когда сновидение наяву на своей конечной стадии закончилось относительно гармонично. Тем не менее, эта ситуация выглядит иначе в тех редких случаях, когда КПО вызвало ряд отрицательных эмоций и настроений, которые еще не утихли: робость, неуверенность, депрессивные расстройства или растерянность. Эмпатически-чуткий психотерапевт в этом случае действительно понимает, что отпускает пациента после сеанса с оставшейся еще открытой проблемой. Психотерапевту, конечно же, не следует волноваться. Я пациента в большинстве случаев может скоро скомпенсировать беспокойство. Кроме того, оставшаяся открытой проблема тянет обычно за собой последующие терапевтически-продуктивные критические проблемы. На этом я особо останавливаюсь и рекомендую пациенту соответственно использовать эту сложную, но, с другой стороны, продуктивную, с точки зрения психотерапии, ситуацию. Было бы хорошо, если бы он записал все приходящие ему в голову за это время в голову мысли в связи с этой темой, чтобы впоследствии их обсудить. Но при этом должно быть точно определено время следующего сеанса. Если же у психотерапевта, напротив, складывается впечатление, что пациент останется до следующего сеанса сильно обеспокоенным и замкнутым на себя одного или даже может произойти декомпенсация, то психотерапевту нужно профилактически вмешаться. Он должен при помощи заключительного разъяснения или убеждения, что все будет хорошо, придать пациенту уверенности. Это делается с целью вновь усилить ослабленную вследствие КПО защиту Я. Этого можно также добиться и тем, что психотерапевт, поняв представляемую в образах конфликтную ситуацию, попытается показать относительность специфической особенности пережитого при помощи постороннего примера (наблюдения какого-то другого случая), своего примера (описания собственного опыта) или при помощи какого-то, скорее всего, общезначимого пояснения. В дополнение к этому часто бывает полезным использовать защитный механизм интеллектуализации. Осторожно, но в непосредственной связи со значением обсуждаются образы, которые сильно взволновали пациента. Можно выделить их связь с уже знакомыми переживаниями в КПО или в реальной жизни пациента. Ослабляют напряжение, благодаря чувству участия психотерапевта, вопросы о банальных деталях повседневности - например, что пациент сегодня еще будет делать, с кем ему предстоит встретиться, как он думает провести вечер. В случае крайней необходимости, между сеансами можно предложить помощь по телефону (воспользоваться которой пациенту приходится только изредка). Благодаря таким психотерапевтическим вмешательствам в духе эмпатии, можно усилить Я пациента и при помощи символдрамы оказывать воздействие на избыточное беспокойство, которое редко бывает исключением.
Почти каждый пациент получает от меня задание написать протокол сновидения наяву на листке бумаги формата А4, оставляя широкие поля. На следующем сеансе, после обсуждения актуальной проблематики, я медленно вслух зачитываю протокол. Тем самым в это время осуществляется та часть обработки сновидения наяву, которую обычно ожидают в конце предыдущего сеанса. Я расспрашиваю обо всех мыслях, пришедших в голову в связи с отдельными частями и деталями протокола. Могут также всплыть возможные связи между образами предыдущего сеанса и обсуждавшейся вначале проблемой или же с проблемой, которая волновала пациента между сеансами. Таким образом, важен весь аспект переживаний реальных или внутренних конфликтов.
Вместо стереотипного вопроса: “Что Вам приходит в голову по этому поводу?” - я выбираю поочередно такие формулировки, как, например: “Что Вы думаете по этому поводу?”; “С чем бы это могло быть связано?”; “Что, по Вашему мнению, значит эта (или та) часть в Вашем образе?” Благодаря этим вопросам пациент понимает, что для меня все это важно знать. Между двумя сеансами, в основном дома, у пациента затем появляются различные мысли по поводу волнующей его темы. Таким образом, обогащается материал и накапливаются знания.
Тем самым перед нами вновь возникает вопрос о толковании содержания сновидения наяву на основной ступени КПО. Психотерапевт всегда должен оставаться в этом отношении сдержанным. В конечном счете, пациенту вряд ли можно помочь посредством интеллектуального знания многопланово детерминированных символов. Разъяснение, к которому так стремится пациент, зависит гораздо больше от него самого. На вопросах, появляющихся у него благодаря его собственной интуиции, благодаря мыслям и идеям, возникающим у него в связи с тем или иным элементом образа, пациент учится все больше приближаться к значению имагинаций, даже если речь идет только о предположениях и догадках. Что касается последних, то пациента зачастую нужно особо подбадривать их делать. Тактика психотерапевта полностью отвечает сказанному выше. В случае настойчивых вопросов пациента о значении символов и образов можно сказать, что толкование содержания образов, сделанное даже самим психотерапевтом, очень легко может пропустить самое важное ядро индивидуального содержания образа. Поэтому значение образов лучше оставить неопределенным. Для открывающихся пациенту взаимосвязей важнее его мысли в ходе продолжающейся психотерапии. Если же не удается добиться такой ясности, как ожидалось, то, в принципе, в этом тоже ничего плохого нет. Ведь действие кататимных образов на основной ступени КПО происходит преимущественно на уровне переживаний.
Правило сдержанно относиться к интерпретациям должно препятствовать усилению таких защитных механизмов, как интеллектуализация и рационализация.
В моем учебнике по всему методу [45] подробно описываются более тонкие стратегии, связанные с толкованием образов. Их фундамент закладывается на основной ступени КПО в осторожном когнитивном разъяснении их чувств. Конечно же, их можно дополнить мыслями и фантазиями пациента, а также всеми приходящими ему в голову идеями. Это важнейший инструментарий метода. Дальнейшие технические указания, в связи с этим, я приведу на 17 занятии (с. 162) при рассмотрении ассоциативного процесса.
Наряду с написанием протокола сеанса, пациенту, как уже говорилось выше, нужно нарисовать дома один или два выбранных им образа КПО. Затем, на следующем сеансе, изображения обсуждаются. Таким образом, пациент проявляет дополнительные творческие способности и способствует терапевтическому процессу также и в свободные промежутки между сеансами, как это показали К.Кулесса и Ф.Юнг [34].
Следующий вопрос касается того, должен ли психотерапевт во время сеанса вести протокол. Вопреки распространенной ранее практике, большинство умудренных опытом психотерапевтов сегодня от этого отошли. Тот, кто это еще делает, говорит, что это служит поддержкой памяти. Мне же все-таки кажется, что это, скорее всего, служит также собственной защите психотерапевта, чтобы не слишком втягиваться в эмоциональный мир пациента. Описанное З.Фрейдом [15] “равномерно распространяющееся (или свободно парящее) внимание”, которое необходимо для эмпатического сопровождения (которое, в свою очередь, необходимо для понимания более тонких содержательных и эмоциональных ньюансов сновидения наяву), легко может быть при этом потеряно. Необходимая регрессия в мир пациента останется недостаточной, если из-за концентрации на написании протокола психотерапевт будет оперировать, скорее, на когнитивном уровне вместо сопереживающего эмоционального уровня. Вместо этого я, с согласия пациента, включаю кассетный магнитофон, говоря при этом, что таким образом я могу посвятить все свое внимание пациенту. Если пациенту это подходит, то это может представлять для него даже некоторое преимущество, так как я даю пациенту кассету для составления им протокола представления образа. При помощи этого пациент дополнительно воспринимает дома разнообразные тонкие детали как своего сновидения наяву, так и изменения своего настроения, которые, в свою очередь, служат выражением его чувств и эмоционального состояния и которые могли бы быть забыты при составлении протокола по памяти. Прослушивание магнитофонных записей официально предусмотрено для супервизии в рамках получения психотерапевтического образования (см. Приложение II, с. 223)
Занятие